Daftar Laporan Pasien Jaga Tim Jaga

Tanggal 27 Mei 2022 Gilang/ Hadi/ Yoga/ Faqih/ Bara

No Identitas Ruangan Diagnosa

Perawatan
1. Tn. Sularman ICVCU Anatomis : NSTEMI high risk
55 tahun Fungsional : Killip I
01578678 Etiologi : PJK
Faktor Risiko : Laki-laki > 45 tahun, ex smoker, riwayat
PJK keluarga
Penyerta : (-)

TIMI 2/14 (2.2% risk at 30 days of all-cause mortality; time

to treatment > 4 hours, weight <67)
GRACE 87 (7% Probability of death from admission to 6
months)
CRUSADE 22 (low Risk; 5,2 % Risk of In-Hospital major
bleeding)
eGFR 79 mL/min

2. Tn. Suryadi ICVCU Anatomis : UAP Low Risk, MR mild

56 tahun Fu gsional : Killip I, EF 35%, TAPSE 2,0 cm
01577156 Etiologi : PJK
Faktor Risiko : laki2 > 45 tahun, ex smoker
Penyerta : (-)

TIMI 2/7 (2.2% risk at 14 days of all-cause mortality;

severe angina,ASA use in past 7 days)
GRACE 71 (1,6% Probability of death from admission to 6
months)
CRUSADE 35 (moderate Risk; 7,9 % Risk of In-Hospital
major bleeding)
eGFR 54 mL/min
 PPDS IPJPD/KSM

RSUD dr Moewardi Surakarta Jantung & Pembuluh Darah

Nama : Tn. Sularman Umur: 55 tahun

IDENTITAS No RM : 01578678 Ruang : ICVCU
Tanggal Periksa : 27 Mei 2022 Tim Jaga :
KELUHAN UTAMA : Nyeri dada Gilang/ Hadi/ Yoga/ Faqih/ Bara
Pasien rujukan dari RS Nirmala Suri dengan keterangan STEMI Inferior. Pasien mengeluh nyeri dada
sejak 1,5 jam RS Perujuk (7 jam SMRS RSDM). Pasien mengeluh nyeri dada kiri tiba tiba saat sedang
mencangkul di sawah. Nyeri dirasakan terus menerus dengan durasi > 20 menit. Nyeri dada tidak hilang
dengan istirahat dan memberat jika pasien beraktifitas. Keluhan nyeri dada dirasakan menjalar hingga ke
pinggang. Pasien belum pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya. Keluhan nyeri dada disertai dengan
keringat dingin. Keluhan sesak nafas disangkal, mual muntah, berdebar, batuk, pilek disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal. Pasien kemudian dibawa keluarga ke RS Nirmala Suri untuk penanganan lebih
lanjut. Saat di RS Nirmala Suri pasien mendapatkan terapi : Aspilet 320mg, Clopidogrel 300mg, Inj Ranitidin
50mg. Inj Metoclopramide 10mg, ISDN 5mg SL. Pasien dibawa ke RSDM untuk penanganan lebih lanjut.
Saat tiba di IGD RSDM pasien sudah tidak merasakan nyeri dada kembali.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU & FAKTOR RISIKO

∙ Riwayat Diabetes mellitus : (-)

∙ Riwayat Hipertensi : (-)
∙ Riwayat Merokok : (+) 1 sampai 1,5 bungkus sehari selama kurang lebih 20 tahun
∙ Riwayat Penyakit jantung : (-)
∙ Riwayat Stroke : (-)
∙ Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
∙ Riwayat keganasan : (-)
∙ Riwayat Keluarga : Ibu pasien mengalami penyakit jantung  tidak tahu nama penyakit jantungnya
∙

KEADAAN UMUM : Sakit sedang BB : 60 kg

Kesadaran : Compos mentis GDS : 93 mg/ dl TB : 165 cm
o
Tek. Darah : 107/60 mmHg Suhu : 36.6 C Gizi: normal
HR/nadi : 58 bpm Pernapasan : 20 x/menit Sp02 :98 %
Kepala konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher JVP 5+2 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Thorax Bentuk dan gerak simetris, retraksi (-)

 Cor I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tidak melebar
A: S1-S2 intensitas normal, reguler, gallop (-), murmur(-)
Pulmo Suara dasar vesicular + / +, ronkhi basah halus -/-, ronkhi basah kasar -/-, wheezing
-/-
Abdomen I : Distensi (-)
A : Bising usus (+) normal
P : pekak alih (-), area troube timpani
P : Supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas Sianosis-/-, edema -/-, akral dingin -/-
-/- -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG RS PERUJUK (RS NIRMALA SURI) 27.5.2022

Interpretasi : Sinus bradikardia HR 50 bpm, Normoaxis, P wave 0,08s, PR interval 0,12 s, QRS 0.08 s, Q
Patologis (-), ST Elevasi II III AVF, ST depresi (-), T Inverted (-), Fish Hook” pattern (J Wave) di II, III, aVF
Kesimpulan : Sinus Bradikardia, 50 bpm, normoaxis, Early Repolarisasi (Tipe II)
EKG RSDM 27.5.2022
Interpretasi : Sinus bradikardia, HR 51 bpm, Normoaxis, P wave 0,08 s, PR interval 0,12 s, QRS 0.08 s, Q
Patologis (-), ST Elevasi(-), ST depresi (-), T Inverted (-), “Fish Hook” pattern (J Wave) di II, III, aVF
Kesimpulan : Sinus Bradikardia, 51 bpm, normoaxis, Early Repolarisasi (Tipe II)

Rontgen Thoraks RS Perujuk RS Nirmala Suri

27.5.2022
Foto Rontgen Thoraks RS Perujuk 27.5.2022

Foto Toraks PA (inspirasi kurang):

Cor: Ukuran membesar dengan CTR 61%,

apex grounded, pinggang jantung (+)

Pulmo:
1) Tidak tampak infiltrate di kedua lapang
paru
2) Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
3) Hemidiaphragma kanan kiri normal
4) Trakhea di tengah
5) Sistema tulang baik

Kesimpulan :
Kesan Cardiomegaly konfigurasi LVH, Pulmo
dalam batas normal.
Rontgen Thoraks RSDM 27.5.2022 Foto Toraks PA (inspirasi kurang):

Cor: Ukuran membesar dengan CTR 60%,

apex grounded, pinggang jantung tak
tampak

Pulmo:
1) Tidak Tampak infiltrat di kedua lapang
pulmo
2) Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
3) Mediastinum tampak melebar
4) Hemidiaphragma kanan kiri normal
5) Trakhea di tengah
6) Sistema tulang baik

Kesimpulan :
Kesan Cardiomegaly konfigurasi LVH, Pulmo
dalam batas normal.

Laboratorium Rujukan 27.5.2022

 Hemoglobin 15.7
Hematokrit 47
Leukosit 7,6
Trombosit 286
Eritrosit 4.23
MCV 94.1
MCH 32.4
MCHC 34.4
Eosinofil 5.30
Basofil 0.40
Netrofil 77.40
Limfosit 13.40
Monosit 3.50
GDS 93
Kesimpulan :
Laboratorium dalam batas normal

Laboratorium RSDM 27.5.2022

Hemoglobin 13.7 GDS 102
Hematokrit 40 Ureum 18
Leukosit 8.6 Creatinin 0.9
Trombosit 236 Natrium 137
Eritrosit 4.23 Kalium 4.3
MCV 94.1 Calsium 1.30
MCH 32.4 HBsAg NR
MCHC 34.4 Anti-HCV NR
Eosinofil 5.30 hs-Troponin I 4141
Basofil 0.40
Netrofil 77.40
Limfosit 13.40
Monosit 3.50
PT 12.6
APTT 30.5
INR 0.910
Kesimpulan :
1. Peningkatan enzim jantung (hs-Troponin I 4141)

DIAGNOSA :
Anatomis : NSTEMI high risk
Fungsional : Killip I
Etiologi : PJK
Faktor Risiko : Laki-laki > 45 tahun, ex smoker
Penyerta : (-)

TIMI 2/14 (2.2% risk at 30 days of all-cause mortality; time to treatment > 4 hours, weight <67)
GRACE 87 (7% Probability of death from admission to 6 months)
CRUSADE 22 (low Risk; 5,2 % Risk of In-Hospital major bleeding)
eGFR 79 mL/min

TERAPI
TERAPI IGD
1. IVFD RL 60 cc/jam
2. O2 3 lpm/menit
3. Rawat ICVCU

TERAPI ICVCU
1. Bedrest total
2. DJ 1700 kkal
3. IVFD RL 60 cc/jam
4. O2 3 lpm/menit
5. Aspilet 1x80 mg
6. Clopidogrel 1x75 mg
7. Atorvastatin 1x40 mg
8. Bisoprolol tunda ec bradikardia
9. Inj. Enoxaparin 30 mg bolus iv, selanjutnya 60 mg/12 jam SC

Planning :
1. Rawat ICVCU
2. Echocardiography
3. Cek lab melengkapi
4. Pro early invasive strategy
Echobedside
TD 114/65 HR 58 CI 2.08
IVC 11/5 LVOT VTI 21.5 SV 67.51
AO diam 2.5 LVIDd 4.1 SVR 1817
LA diam 2.6 LVIDs 2.6 PCWP 10.58
LA/AO 1.06 IVSd 0.8 E/e’ 7
RVIDd 2.0 IVSs 1.0
E 0.84 LVPWd 0.7
A 0.83 LVPWs 1.1
E/A 1.02 EF Teich 67%
E Sept 0.12 EF Simpson 66%
E Lat 0.12 PVACCt 107 msec
RWT 0.34 TAPSE 2.4
LVMI 51 CO 3.38
Katup :
MR Mild, VCW 0.1, ERO 0.0

Wall Motion: Global Normokinetik

Diameter Aorta
Annulus Valsava : 2.7 cm
ST Junction : 2.4 cm
Ao Asc : 2.4 cm
Arcus Ao: 2.5 cm
Ao Desc: 1.9 cm

Kesimpulan :
Fungsi diastolik LV baik
Fungsi sistolik RV baik
MR Mild
EKG Pagi ICVCU 29.5.22

Interpretasi : Sinus bradikardia, HR 51 bpm, Normoaxis, P wave 0,08 s, PR interval 0,12 s, QRS 0.08 s, Q
Patologis III, ST Elevasi(-), ST depresi (-), T Inverted II III AVF, “Fish Hook” pattern (J Wave) di II, III, aVF
Kesimpulan : Sinus Bradikardia, 51 bpm, normoaxis, Early Repolarisasi (Tipe II), Iskemik inferior
 PPDS IPJPD/KSM

RSUD dr Moewardi Surakarta Jantung & Pembuluh Darah

Nama : Tn. Suryadi Umur: 56 tahun

IDENTITAS No RM : 01577156 Ruang : ICVCU
Tanggal Periksa : 28 Mei 2022 Tim Jaga :
KELUHAN UTAMA : Nyeri dada Gilang/Hadi/Yoga/Faqih/Barata
Pasien datang sendiri ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 3 jam SMRS. Nyeri
dirasakan sudah 3 hari hilang timbul. Timbul saat aktifitas (naik/turun tangga, saat mandi) dan berkurang
dengan istirahat. Nyeri dada dirasakan dengan durasi < 20 menit. Nyeri dada dirasakan seperti di tindih
benda berat, tetapi tidak menjalar ke leher/bahu maupun lengan. Namun sejak 1 hari ini nyeri dirasakan
lebih berat dari biasanya dan lebih sering timbul. Keluhan nyeri dada kali ini disertai dengan keringat
dingin, sesak nafas serta tembus ke pungggung dan leher. Nyeri juga dirasakan tidak membaik dengan
istirahat maupun konsumsi ISDN. Tidak ada keluhan pingsan, kaki bengkak,mual muntah, batuk pilek dan
demam. BAK dan BAB dalam batas normal. Sehari - hari pasien dapat tidur dengan 1 bantal. Karena
keluhan tidak kunjung membaik, pasien dibawa keluarga ke RSDM untuk penangan lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU & FAKTOR RISIKO

∙ Riwayat Penyakit Jantung : sejak 2 bulan lalu dengan Diagnosa OMI anterior.
∙ Riwayat TTE 17 Mei 2022 :
LVH Eksentrik, RWMA (+), EF 35%, TAPSE 2.0 cm, Disfungsi Diastolik Grade 3, MR mild, LVIDd 65
∙ Riwayat Penggunaan Obat : Trimetazidine 2x35 mg, Atorvastatin 1X40 mg, Carvedilol 2X6,25 mg,
Candesartan 1x8 mg, Clopidrogel 1x75 mg, Spironolakton 1x25 mg, Lansoprazol 1x30 mg.
∙ Riwayat Hipertensi : (-)
∙ Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
∙ Riwayat TB : (-)
∙ Riwayat Infeksi sebelumnya : (-)
∙ Riwayat Stroke : (-)
∙ Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
∙ Riwayat Tumor : (-)
∙ Riwayat Merokok : (+) sejak muda +/- 20 tahun < 1 bungkus perhari, berhenti sejak sakit jantung.

KEADAAN UMUM : Sakit sedang BB : 50 kg

Kesadaran : Compos mentis GDS : 122 mg/ dl TB : 165 cm
o
Tek. Darah : 128/79 mmHg Suhu : 36 C Gizi: Cukup
HR/nadi : 63 bpm Pernapasan : 20 x/menit Sp02 :99 %
Kepala konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher JVP 5+2 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

Thorax Bentuk dan gerak simetris, retraksi (-)

Cor I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan melebar caudolateral
A: S1-S2 intensitas normal, reguler, gallop (-), murmur(-)
Pulmo Suara dasar vesicular + / +, ronkhi basah halus -/-, ronkhi basah kasar -/-, wheezing
-/-
Abdomen I : Distensi (-)
A : Bising usus (+) normal
P : pekak alih (-), area troube timpani
P : Supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas Sianosis-/-, edema -/-, akral dingin -/-
-/- -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG RSDM 28.5.2022

Interpretasi : Sinus rhythm HR 68 bpm, LAD, P wave 0,06 s, PR interval 0,12 s, QRS 0.08 s, Q Patologis (-),
ST Elevasi (-), ST depresi (+) V4-V6, T Inverted I, aVL, V5-V6, LV Strain, SV1+RV6 > 35 mm
Kesimpulan :Sinus Rhythm, HR 68 bpm, LAD, LVH (Skolow Lyon)
Rontgen Thoraks RSDM 28.5.2022 Foto Rontgen Thoraks RSDM

Foto Toraks PA, inspirasi cukup.

Cor:
Kardiomegali dengan CTR 63%, Apeks
jantung grounded, pinggang jantung (+)

Pulmo:
1) Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru,
corakan bronkovaskular normal
2) Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
3) Hemidiaphragma kanan kiri normal
4) Trakhea di tengah
5) Sistema tulang baik

Kesimpulan :
Kesan Cardiomegaly dengan konfigurasi LVH

Laboratorium RSDM 24.5.2022

 Hemoglobin 15.4 GDS 116
Hematokrit 45 Ureum 43
Leukosit 11.000 Creatinin 1.3
Trombosit 254.000 Natrium 137
Eritrosit 4.67 Kalium 4.7
MCV 96.7 Calsium 1.35
MCH 33.1 HBsAg NR
MCHC 34.2 Anti-HCV NR
Eosinofil 0.30 hs-Troponin I 17 17
Basofil 0.10
Netrofil 64.40
Limfosit 14.90
Monosit 7.30
PT 14.0
APTT 28.5
INR 1.040
Kesimpulan : Dalam Batas Normal
DIAGNOSA :
Anatomis : UAP Low Risk, MR mild
Fu gsional : Killip I, EF 35%, TAPSE 2,0 cm
Etiologi : PJK
Faktor Risiko : laki2 > 45 tahun, ex smoker
Penyerta : (-)

TIMI 2/7 (2.2% risk at 14 days of all-cause mortality; severe angina,ASA use in past 7 days)
GRACE 71 (1,6% Probability of death from admission to 6 months)
CRUSADE 35 (moderate Risk; 7,9 % Risk of In-Hospital major bleeding)
eGFR 54 mL/min

TERAPI
Terapi IGD
1. IVFD RL 40 cc/jam
2. O2 3 lpm NK
3. Clopidrogel 300 tab
4. Aspilet 320 tab
5. ISDN 5 mg SL

TERAPI ICVCU
1. Bedrest total
2. IVFD RL 40 cc/jam
3. DJ II Jantung 1700 Kkal
4. O2 3lpm NK
5. Clopidrogel 1x75 mg
6. Aspilet 1x80 mg
7. Atorvastatin 1x40mg
8. Bisoprolol 1x5mg (tunda ec pro DSE)
9. Spironolakton 1x25 mg
10. Ramipril 2x2.5 mg
11. Lansoprazol 1x30 mg
12. Heparine 25.000 iu/50 ccNaCL bolus 60 mg/kg (3000iu) – 6 cc iv  12ui/kg/jam (600 iu) Kecepatan 1,2
cc/jam

Planning
1. Cek ulang hs Trop I  17
2. Cek lab melengkapi
3. Echocardiografi
4. Usul DSE
Echobedside
TD 106/55 HR 83 CO 2.61
IVC 4/1 LVOT VTI 12.8 CI 1.54
AO 2.5 LVIDd 6.3 SV 40.19
LA 2.3 LVIDs 5.4 SVR 2266
LA/AO 0.94 IVSd 1.0 PCWP 10.01
RVIDd 2.5 IVSs 1.1 E/e’ 6.54
E 0.36 LVPWd 1.0
A 0.65 LVPWs 1.2
E/A 0.55 EF Teich 30%
E Sept 0.03 EF Simpson 28%
E Lat 0.08 PVAcct 118
RWT 0.32 RVIDd 2.5
LVMI 156 TAPSE 2.0

Katup :
MR mild VCW 0,2 ERO 0.0

Wall motion :
Akinetik basal-mid inferior, inferolateral, hipokinetik segmen lainnya

Kesimpulan :
LVH eksentrik dengan Abnormalitas Regional Wall Motion, EF 30% (Teich), 28% (Simpson)
Fungsi sistolik RV baik (TAPSE 2.0)
Disfungsi diastolic gr I
MR mild
 Tim Jaga
Daftar Laporan Pasien Jaga Gilang/ Hadi/ Yoga/ Faqih/ Bara
Tanggal
27.05.2022

No Identitas Pengirim/Ruangan Konsultasi/Jawaban

1. Sarjono Bedah Syaraf Yth TS, kami hadapkan pasien kami dengan
01578625 penurunan kesadaran GCS E3V3M5 + Hidroseffalus
57 tahun non comunican + ICH R Tempoalis Dx + IVH pro cito
carniotomi Evakuai ICH + dekompresi. Mohon
Konsultasi dan tata laksana di bidang TS. Atas
Perhatiannya, BTK
HCU anggrek 2 Yth TS kami hadapkan kembali pasien tersebut,
kami dapatkan HHD, NYHA sde, AFSR (PAF), HT
emergensi, ASCVD very high risk. Plan
antihipertensi tunda ec fase akut dan TD sudah
mencapai target (TDS 130-180), Atorvastatin
1x40mg, Bisoprolol 1x1,25 mg. Plan Echocardiografi
jika memungkinkan, cek fungsi tiroid. Toleransi
tindakan risiko ringan ( lee revised score 0,9%). BTK
 CHA2DS2Vasc Score : 3 (Stroke, HT history)
HASBLEDD score : 2 (Stroke, Hypertension)
TD 172/97 Hr 102 N 102 rr 23 Sat 97 S 38
2. Joko Saraf Yth TS, kami hadapkan pasien kami dengan
01578651 recurrent stroke infark emboli, pasien dengan
55 tahun Riwayat CHF dan MR. Mohon Konsultasi dan tata
laksana di bidang TS. Atas Perhatiannya, BTK
ICU Mawar 1 YTH. TS kami hadapkan kembali pasien terserbut,
kami dapatkan HHD, NYHA Sde, MR, ASCVD High
Risk, Syok sepsis (SOFA score : 9). ACC raber. Plan
terapi ACEi dan betablocker tunda ec pasien on
support (N-epineprin), Atorvastatin 1x40mg,
Optimalisasi Terapi Cairan. Plan echocardiografi +
DUS carotis jika memungkinkan. BTK

TD 101/70 Hr 75 N 75 rr 13 Sat 99

Sarjono/01578625/HCU Anggrek 2
Joko/01578651/ICU mawar 1