Laporan Jaga IPD

Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55
SMF PENYAKIT DALAM

Nama : Nn. Helsa Yunita NO 0 0 0 1 6 7 5 7 6 7

ANAMNESA RM
Umur : 23 tahun JK P Ruang EMG Medik
Jam: DOKTER PEMERIKSA :
Tanggal : 07/03/18
08.00 Dermawan Soleh, dr
KELUHAN : Lemah badan
UTAMA
ANAMNESA KHUSUS :
Pasien datang dengan keluhan lemah badan sejak 2 bulan SMRS. Lemah badan
terutama dirasakan saat aktivitas. Pasien merasa badan menjadi semakin lemah, mudah capek
dan terlihat pucat sejak 1 bulan SMRS. Sejak 1 minggu SMRS keluhan lemah badan menjadi
semakin memberat dan menyebabkan ia tidak mampu beraktivitas ringan sampai sedang. Tidak
ada sesak nafas, batuk, demam maupun keringat malam. Tidak ada sesak nafas yang membaik
dengan perubahan posisi maupun keluhan nyeri dada. Tidak ada kemerahan dikedua pipi
terutama saat terkena matahari, tidaka ada sariawan di mulut dan bibir, tidak ada keluhan nyeri
atau kaku sendi pada tangan ataupun kaki. Tidak ada perdarahan gusi ataupun radang gusi.
Tidak ada bintik-bintik kemerahan dibawah kulit ataupun lebam. Tidak ada riwayat muntah
kehitaman ataupun BAB lembek kehitaman. Tidak ada riwayat mata atau badan kuning dan
ada riwayat BAK seperti teh. Tidak ada nyeri kepala sebelumnya, mual ataupun muntah.
Pasien juga mengeluhkan mimisan dari hidung yang dialami pertama kali saat usia 6
tahun di Sekolah Dasar. Mimisan pada saat itu terjaluhdi setiap 2 bulan sekali kemudian tidak
pernah mengalami mimisan lagi. Pasien kembali mengelukan mimisan sejak 1 tahun SMRS
dan hanya berlangsung 2 kali dalam setahun. pada hari ini pasien kembali mengeluhkan
mimisan 1x tadi pagi.
Pasien merupakan rujukan dari RS Soekardjo Tasikmalaya dengan anemia hemolitik.
Saat di RS Soekardjo pasien direncanakan tindakan transfusi namun hasil darah tidak cocok
(inkompatibel) sehingga harus dirujuk ke RSHS. Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan
obat-obatan penghilang nyeri ataupun hormonal. Pasien mengatakan tidak ada riwayat
hipertensi sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN
: Sakit sedang
UMUM STATUS Kesan
:
GIZI cukup
KESADARAN : Compos mentis
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55
SMF PENYAKIT DALAM

PERNAFAS
TEK. DARAH : 150/100 mmhg : 20x/menit
AN

SUHU : 36,6°C ,
NADI : 84x/menit, regular,
equal, isi cukup SatO2 : 99%

Kepala : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik

Leher : JVP (5 +2) cmH20, KGB tidak teraba, trakea di tengah

Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Cor : Ictus cordis tampak, teraba di ICS V Linea Mid
Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-)
Batas jantung atas : ICS III Linea parasternalis Sinistra,
batas kanan ICS III Linea Sternalis Dextra, batas kiri ICS
V Linea Mid Clavicularis Sinistra.
Bunyi jantung S1,S2 normal, S3(-), S4(-), murmur (-)

Pulmo : Hemithorax kiri=kanan sonor

Vesicular Breath Sounds kiri=kanan
Vocal Fremitus kiri=kanan, Rhonki -/-
Vocal Resonance kanan=kiri, Wheezing -/-

Abdome : Datar, lembut, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

n Hepar dan Lien tidak teraba, Ruang Traube Kosong , Pekak
Samping (-) pekak pindah (-)

Ekstremi : Akral hangat +/+, edema pitting -/-

tas
Diagnosis Klinis:
 Autoimmune hemolitik anemia primer dd sekunder ec SLE, HBV, HCV, HIV

Tatalaksana sementara:
 Bed rest
 Hep Cap
 Elektrocardipgrafi
 Rontgen thorax PA
 Periksa hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, trombosit dan hitung jenis
 Periksa ureum, kreatinin, GDS, Coombs test direk dan indirek
 Periksa urin lengkap
 Monitor TNRS-IO

Diagnosis Klinis Jaga II:

 Autoimmune hemolitik anemia primer dd sekunder ec SLE, HBV, HCV, HIV, TB
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55
SMF PENYAKIT DALAM

 Suspek SLE dengan keterlibatan hematologi, renal, musculoskeletal

Tatalaksana sementara Jaga II:

 Bed rest
 Hep Cap
 Elektrocardiografi
 Rontgen thorax PA
 Periksa hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, trombosit dan hitung jenis
 Periksa ureum, kreatinin, GDS, Coombs test direk dan indirek
 Periksa urin lengkap
 Monitor TNRS-IO

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahRutin HitungJenisLeukosit Urin Rutin

Hemoglob 6.2 Basofil 0 Makroskpis Mikroskopi -
in
Hematokri 18.5 Eosinofil 0 Warna kuning sEritrosit 3
tEritrosit 1.93 Batang 0 Kejernihan Agak Leukosit 5
keruh
Leukosit 9.040 Segmen 80 Berat Jenis 1.025 Epitel 4
Trombosit 266.000 Limfosit 17 pH 6.0 Bakteri negatif
MCV 95.9 Monosit 3 Nitrit negatif Kristal negatif
MCH 32.1 Protein +3 Silinder negatif
MCHC 33,5 Glukosa urin negatif
Keton negatif
Kimia Darah AGD Urobilinogen normal
ureum 62.0 pH Bilirubin negatif epitel 4
kreatinin 1.68 pCO2 Leukosit negatif bakteru gram
esterase coccus
GDS 122 pO2 eritrosit banyak kristal Negatife
Natrium - HCO3 leukosit 4 Silinder Negatife
Kalium 4.4 tCO2 Coombs test +3 Jamur positif
direk
Kalsium BE-b Coombs test +2
indirek
satO2
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55
SMF PENYAKIT DALAM

EKG : Irama sinus, HR 84x/m, axis normal, gel.P0.06s, 0,1mV PR interval 0,10 s, QRS
kompleks 0.06 s, Q patologis (-), ST segmen isoelektrik, T inverted (-), RaVL + SV5
< 28mm, SV1+RV5/V6 <35 mm.
Kesimpulan: irama sinus

FOTO :  TIdak tampak proses spesifik aktif

THORAX  Kardiomegali tanpa bendungan paru

SADT Anisokrom (normokrom, hipokrom), anisopoikilositosis, (Tear drops), leukosit

jumlah cukup, granula toksik (+), trombosit jumlah cukup, tersebar.

DIAGNOSA  Autoimmune hemolitik anemia primer dd sekunder ec SLE, HBV,

KERJA : HCV, HIV, TB
 Suspek SLE dengan keterlibatan hematologi, renal, musculoskeletal

TATA LAKSANA
 Bed rest
 IVFD Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam
 Diet biasa 1500 kkal/hari. KH : L 60 : 40, protein 1 gr/kgbb/hari
 Transfusi WRC dengan target Hb > 8 gr/dl
 Metilprednisolon 0.8 mg/kgbb/hari (po)
 periksa Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, trombosit, hitung jenis / 24 jam post
transfusi
 periksa HbsAg, anti HCV, anti HIV dan ANA test
 monitor TNRS-IO

JAWABAN JAGA II EMG

DIAGNOSIS KERJA:
 Autoimmune hemolitik anemia primer dd sekunder ec SLE, HBV, HCV, HIV, TB
 Suspek SLE dengan keterlibatan hematologi, renal, musculoskeletal

TINDAKAN :
 Bed rest
 IVFD Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam
 Diet biasa 1500 kkal/hari. KH : L 60 : 40, protein 1 gr/kgbb/hari
 Transfusi WRC dengan target Hb > 8 gr/dl
 Metilprednisolon 0.8 mg/kgbb/hari (po)
 periksa Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, trombosit, hitung jenis / 24 jam post
transfusi
 periksa HbsAg, anti HCV, anti HIV dan ANA test
 monitor TNRS-IO
 Laporan Jaga IPD
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55
SMF PENYAKIT DALAM

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan : Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan
ReaksiAlergi - dimengertiolehpenderita/keluargapenderita
ReaksiAnafilak - Tanda TanganPenderita/KeluargaPenderita
tik
ReaksiPerdara -
han

MENGETAHUI
MENGETAHUI MENGETAHUI
JAGA II EMG IPD
JAGA IAJ IPD Supervisor Jaga IPD

dr. Esti Syafriati dr. Dermawan S dr. R. Yasmin SpPD, SpJP

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan NamaJelas Tanda tangan dan Nama Jelas