Kasus

Contusio Cerebri
Oleh :
Nailah Rahmah

Pembimbing :
dr. Husdal Badri, Sp.BS

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

PERIODE 20 MEI 2019 – 4 AGUSTUS 2019
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
Identitas Pasien

Nama : Tn. AHS

Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir : 27 – 05 – 1966
Umur : 62 tahun 6 bulan 6 hari
Alamat : Mekarsari
Status : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Penjamin : BPJS PBI
Tanggal Masuk RS : 2 – 06 – 2019
No. RM : 0069XXXX
Anamnesis
Anamnesa didapatkan dari alloanamnesis yang dilakukan di bangsal Jasmin RSUD
Ciawi :

- Tanggal Pemeriksaan : 02 Juni 2019 pukul 14.30 WIB

- Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

- Keluhan Tambahan : Luka robek dengan perdarahan tidak aktif di

kepala (temporal kanan) & telapak kaki kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang
2 Jam SMRS
- Pasien sedang membenarkan atap
rumah saat sedang hujan
- Karena hujan jadi terburu-buru untuk
turun sehingga jatuh (dari ketinggian
±8 meter/2 lantai rumah)
- Pasien langsung tidak sadar & keluar
darah dari mulut dan hidung (-)
- Terdapat luka serta perdarahan aktif
di temporal & telapak kaki kanan
HMRS
- Pasien tidak sadar
-Memar di kepala (-), luka (+)
dengan perdarahan tidak aktif di
kepala (Temporal kanan),
perdarahan di hidung & telinga
(-)
- Luka (+) dan perdarahan aktif
(-) telapak kaki kanan
 - Riwayat Hipertensi
(-)
Riwayat
- Riwayat DM (-)
Penyakit - Riwayat penyakit
Dahulu jantung dan paru (-)

- Riwayat
hipertensi Riwayat
(-) Penyakit
- Riwayat keluarga
DM (-)

Riwayat -
Pengobatan
Anamnesis
Riwayat Kebiasaan:
Riwayat merokok, minum minuman beralkohol, pemakaian
narkoba/obat – obatan terlarang dan olahraga rutin disangkal
 Pemeriksaan
Fisik
Dilakukan pada tanggal 02 Juni 2019 pukul 15.00
WIB
PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
(Pemeriksaan Kesadaran : Stupor, GCS 8 (E2V2M4)
Umum)
Tanda vital
TD : 110 / 70 mmHg
HR : 68 x / menit
RR : 25 x / menit
Suhu : 36,0 °C
SpO2 : 99% (menggunakan RBM)
Data Antropometri
BB : 62 kg
IMT = 22,30
TB : 167 cm (Normal)
Pemeriksaan Sistem
Kepala : Normosefali, memar (-), perdarahan aktif (-) dengan VL di temporal
kanan (post hecting 7 jahitan), krepitasi (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil
isokor ø 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), battle sign
(-), raccoon eye (-)
Hidung : Bentuk hidung normal, rinnorhea (-), epitaksis (-), perdarahan aktif (-)
Telinga: otorrhea (-)
Mulut : Bentuk rahang normal, perioral sianosis (-)
Leher : Trakea lururs ditengah, pembesaran KGB dan kel. tiroid (-)
Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
    Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra

    Auskultasi : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru depan : Inspeksi : Sela iga tidak melebar, pergerakan nafas simetris

Perkusi : Sonor +/+, kecuali agak redup di lapang paru kanan bawah
Auskultasi : Suara dasar vesikuler+/+, ronki (-/-), wheezing (-/-), friction rub (-/-)

Abdomen : Inspeksi : tampak datar

    Auskultasi : BU (+), 15x/menit

: Timpani di keempat kuadran
    Perkusi

 Ekstremitas  Kelenjar Getah Bening

 Akral hangat, CRT < 2s, sianosis  Tidak ada pembesaran KGB
(-), edema kaki -/-
 Pemeriksaan neurologis
 Vulnus laceratum a/r plantar
pedis dextra
 Kaku kuduk dan rangsang meningeal (-)
 Motorik : normotrofi, normotoni
 Kulit : Turgor kuli baik, sianosis -
Pemeriksaaan Laboratorium Tanggal 24/12/2018 :

Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal Hitung Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit H 22,7 10^3 /µL 3.6 – 11.0 Netrofil H 82.10 % 50.0 – 70.0
Eritrosit 3.60 10^6 /µL 4.5 – 5.4 Limfosit L 9.30 % 25.0 – 40.0
Hemoglobin 10.1 g/dL 13.0– 17.0 Monosit 5.20 % 2.0 – 8.0
Hematokrit 29.0 % 35 – 47 Eosinofil 1.10 % 2–4
MCV 84,2 fL 80 – 100 Basofil 0.20 % 0-1
MCH 28.3 Pg 26 – 34
MCHC 33.6 % 32 – 36 GDS 211 mg/dL 70-160
Trombosit H 601 10^3 /µL 150 – 450 Ureum 49.8 mg/dL 10 – 50
RDW-CV 17.1 % 11.5 – 14.5 Creatinin 1.15 mg/dl 0,6 – 1.2
RDW-SD 47.2 fL 35 – 47
PDW 13.4 fL 9.0 – 13.0
MPV 9.5 fL 6.8 -10.0
P-LCR 32.1 %
 CT Scan
- Subdural hematoma di
fronto-temporal kiri
- Subarachnoid
hemorrhage
- Contusional hemorrhage
di frontal kanan
- Subgaleal hematoma di
fronto-temporo-parietal
kanan
- Discontinuitas di fronto-
temporal kanan, frontal
kiri
Click icon to add picture Foto thorax AP
- Cor : ukuran kesan tidak membesar
- Pulmo :
 Tampak patchy infiltrate di paru kanan
 Tampak perselubungan perivascular di kedua paru
- Sinus kostofrenikus kanan suram dan kiri tajam
- Diafragma baik
- Kesan :
 Contusio pulmonum kanan
 Early lung edem
 Hemothorax kanan
Resume Telah diperiksa seorang pasien pria, usia 62 tahun dengan keluhan utama
penurunan kesadaran

- Berdasarkan hasil anamnesis :

- 2 jam SMRS : Pasien terjatuh dari atap rumah (±8 meter) dan
langsung tidak sadarkan diri, terdapat vulnus laceratum di
plantar pedis dextra
- SMRS : pasien masih tidak sadar, Memar (-), perdarahan di
kepala(+), rhinorrhea (-), otorrhea (-), raccoon eye (-), Battle
sign (-), vulnus laceratum a/r temporalis dextra & plantar pedis
dextra (+)

- Pada hasil PF : stupor dengan GCS 8, VL a/r temporal kanan (post

hecting 7 jahitan), VL ar plantar pedis dextra
Pemeriksaan Penunjang
▹ CT-Scan kepala :
▸ Subdural hematoma di fronto-temporal kiri
▸ Subarachnoid hemorrhage
▸ Contusional hemorrhage di frontal kanan
▸ Subgaleal hematoma di fronto-temporo-parietal kanan
▸ Discontinuitas di fronto-temporal kanan, frontal kiri

▹ Rontgen Thorax AP :
▸ Contusio pulmonum kanan
▸ Early lung edem
▸ Curiga hemothorax kanan
▸ Fraktur costae 2,3,4,5 kanan posterior
▸ Elongatio aorta
DIAGNOSIS KERJA
- Severe Head Injury + Contusio Cerebri
- SDH
- SAH
- VL a/r temporalis dextra dan plantar pedis
dextra
 Farmakologis Non-Farmakologis
Tatalaksana
• IVFD NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam • Elevasi posisi kepala 30
• As. Tranexamat 500 mg • Stop perdarahan
• Vit.K 100 mg • Hecting di temporal kanan
• Ceftriaxone 1X2 gram • Oksigen 6L/menit dengan RBM
• Manitol 2X150 cc • Bed Rest
• Tramadol 3X 1 ampul (30 • NGT, kateter
mg/ml) • Observasi di ICU
• Citicolin 2X1 ampul (250
mg/2ml)
• Paracetamol 3X500 mg (drip)
• Mecobalamin 3X 1 ampul
• Ranitidine 2X 1ampul
(25mg/ml)
Tatalaksana Rencana evaluasi Edukasi

• Monitor GCS • Edukasi tentang

dan TTV penyakit dan
• Monitor komplikasi
progresivitas
dan komplikasi
penyakit
• Monitor EKG
 PROGNOSIS

ad vitam : dubia ad malam

ad sanationam: dubia ad bonam
ad functionam: dubia ad malam
Contusio Cerebri
Cedera Kepala (Head Injury)
– Merupakan kasus tersering yang ditemukan di ED
– 90% pasien dengan CKB meninggal sebelum sampai di RS
– Triase pada pasien cedera kepala bergantung pada derajat keparahan penyakit
– Konsultasi ke bedah saraf secara cepat dapat dilakukan dengan informasi :
– Usia dan mekanisme serta waktu terjadi nya trauma
– Status kardiovaskular dan respirasi (TD dan saturasi oksigen)
– GCS, pupil, reflex cahaya
– Trauma dibagian tubuh lainnya
– CT-Scan
Kontusio Cerebri

– Merupakan 20-30% kasus dari CKB

– Didefinisikan sebagai kerusakan langsung pada parenkim otak (direct parenchymal
injury to the brain)
– Paling sering terkena di lobus frontal dan temporal, meskipun dapat terjadi ditempat
lainnya
– Jika tidak segera ditangani maka dalam beberapa jam s/d hari akan berkembang
menjadi intracerebral hematoma atau coalesent contusion yang jika terjadi maka
membutukan tindakan operasi segera (pada 20% kasus yang telah dilakukan CT-scan
awal)
– Oleh karena itu, CT-Scan harus dievaluasi kembali dalam 24 jam setelah CT-scan awal
Kontusio Cerebri
– Kontusi serebral murni bisanya jarang terjadi
– Selanjutnya, kontusi otak hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural
akut
– Majoritas terbesar kontusi terjadi dilobus frontal dan temporal, walau dapat
terjadi pada setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak
– Perbedaan antara kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas
batasannya
– Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun
menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari
Pathology
– Trauma mekanis  reaksi inflamasi  edema cerebri  peningkatan ICP &
penurunan CPP  Pericontusional zone (PCZ) (area jarinagn edematic
nonnecrotic disekitar zona central necrotic core pada fase akut traumatic
cerebral contusion

– PCZ menyebabkan prolong & deteriorated neurological and neuropsychological

change

– Terjadi pula kerusakan vascular fokal  penurunan supply oksigen dan nutrisi
ke otak  iskemi parenkim dan kerusakan pada saraf otak  formasi edema
Pemeriksaan Penunjang

– CT-Scan

– Foto polos cervical

Tatalaksana
– Oleh karena CC dapat membesar hingga dapat membentuk SOL,
CC dapat berkembang cepat menjadi ICH dengan gejala neurologis
yang semakin memburuk

– Oleh karena itu penatalaksanaannya harus diobservasi secara

ketat, yaitu untuk nilai ICP, CCP, dan MAP
Management

PART I: TREATMENTS

PART II: MONITORING

PART III: THRESHOLDS

Definitive : Decompressive
Craniectomy
– Cerebral edema
– primary injury

– secondary injury

– DC : relieving elevated
intracranial pressure
Treatments
- Head elevation 30⁰
– IVFD NaCl 0.9%
– Oxygen, catheter, NGT
– Manitol : 0,25 – 1g/KgBB
– Citicoline
– Analgesics
– Infection prophylaxis : Antibiotic
– Seizure prophylaxis : phenythoin
Part II : Mornitoring

Intracranial pressure
monitoring

Cerebral perfusion
pressure monitoring
Intracranial
pressure
monitoring
Cerebral perfusion pressure
monitoring

–CPP = MAP – ICP

– MAP measured at the level of the heart

– Brain Trauma Foundation recommended initiating : treatment for

ICP values greater than 20 and maintaining CPP between 50 and

70 mmHg in order to improve outcomes

Thresholds

Blood pressure Intracranial

(BP) pressure (ICP)

Cerebral perfusion
pressure
monitoring (CPP)
Blood pressure Threshold

SBP at ≥100 mm Hg for patients 50 to

69 years old

SBP ≥110 mmHg for patients 15

to 49 or over 70 years old to
decrease mortality and improve
outcomes
Berry C, Ley EJ, Bukur M, et al. Redefining hypotension in traumatic brain injury.Injury. Nov 2012
ICP & CCP Recommendations
– Treating ICP above 22 mm Hg is recommended because values
above this level are associated with increased mortality

– cerebral perfusion pressure (CPP) value for survival and favorable

outcomes is between 60 and 70 mm Hg.
Tatalaksana
Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat antara lain:
– Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam)
– Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)
– Penurunan tingkat kesadaran
– Nyeri kepala sedang hingga berat
– Intoksikasi alkohol atau obat
– Fraktura tengkorak
– Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea
– Cedera penyerta yang jelas
– Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung jawabkan
– CT scan abnormal
Komplikasi
– Primer :
– ICH
– Edem serebri
– Sekunder :
– Kerusakan otak akibat peningkatan ICP
– Hypoxic brain damage
– Infeksi
Prognosis

Berbeda-beda, bergantung pada :

– Luas kerusakan otak

– Nilai GCS

– Pada kebanyakan kasus : deficit fokal, gejala kognitif dan psikiatrik,

dan epilepsy postraumatik