BAGIAN ANESTESI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2020

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

EMBOLI PARU

DISUSUN OLEH:
Nuryanti Utami Eka Putri Nasrul
111 2018 2100

PEMBIMBING:
dr. Faisal Sommeng, Sp.An, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini, saya yang bertandatanganan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Nuryanti Utami Eka Putri Nasrul

Stambuk : 111 2018 2100

Judul : EMBOLI PARU

Telah menyelesaikan dan memprentasikan tugas Laporan Kasus dalam rangka

tugas kepaniteraan klinik pada Bagian Anestesi Fakultas Kedokteran, Universitas

Muslim Indonesia.

Makassar, Oktober 2020

Pembimbing,

dr. Faisal Sommeng, Sp.An, M.Kes

2
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Tn. X
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 38 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah Denpasar 31 Agustus
2015, jam 17.45 dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dikeluhkan
timbul mendadak sejak 1 hari SMRS dan tidak membaik dengan
perubahan posisi. Pasien juga mengeluh batuk sejak 4 hari SMRS
dengan dahak berwarna keputihan, pasien juga mengeluhkan nyeri
menelan sejak 1 minggu yang menyebabkan kehilangan nafsu makan.
Pasien juga merasa lemah sejak 1 minggu SMRS, keluhan ini
menyebabkan pasien hanya tiduran dan tidak dapat melakukan aktifitas
apapun.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat penyakit SLE sejak bulan juni 2015
 Riwayat HT disangkal
 Riwayat DM disangkal.
 Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan SLE pada keluarga tidak didapatkan

3
 Riwayat Pengobatan

- Methylprednisolon 2x16mg
- Azatioprine 2x50mg
- Bisoprolol 1x2,5mg
- Cal-95 2x1 tab

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit Berat
Kesadaran : compos mentis
Status Gizi : gizi kurang(BB : 50 Kg,TB : 160cm,IMT : 19,5 Kg/M2)
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 136 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernafasan : 40 kali per menit
Suhu : 36,4o C

Status Generalis

 Kepala
Kepala bentuk normocephal, deformitas (-), krepitasi (-), dan bekas
luka (-)
 Mata
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Leher
Pembesaran KGB (-) JVP ± 3 cm)
 Thorax Anterior :
– Inspeksi
Bentuk normochest simetris, otot bantu pernapasan lain (-),
bekas luka (-) deformitas (-), ictus cordis tidak nampak

4
 – Palpasi
Nyeri tekan lapang paru (-), fremitus taktil (-), ekspansi
pernapasan simetris, krepitasi (-).
– Perkusi
Sonor seluruh lapang paru, batas paru – hepar di ICS VI,
jantung dalam batas normal
– Auskutasi
vesikuler +/+, rhonki +/- pada ICS IV- V dextra, Wheezing -/-
, fremitus vocal (+), Bunyi jantung 1 – 2 reguler, Murmur (-),
Gallop (-)

 Abdomen :
– Inspeksi
Bentuk datar soefl, bekas luka (-) benjolan (-) pelebaran
pembuluh darah (-)
– Auskultasi
Bising usus (+) normal
– Perkusi
Timpani di seluruh lapang abdomen, ukuran hepar normal
– Palpasi
Nyeri tekan superfisial dan profunda (-), palpasi hepar, lien,
dan ginjal tidak ada pembesaran, asites (-)

 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema tungkai -/-

5
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium

Tabel 1 Hasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

WBC 14,7 x 103/µl

Neutrofil 13,5 x 103/µl
Limfosit 0,66 x 103/µl
Monosit 0,54 x 103/µl
Eosinofil 0,00 x 103/µl
Basofil 0,06 x 103/µl
Hb 14,3 g/dl
MCV 90
MCH 29
Hct 44
Trombosit 241 x 103/µl
BUN 20 mg/dl
SC 0,76 mg/dl
SGOT 1211 U/L
SGPT 1776,6 U/L
Analisis gas darah
pH 7,08
HCO3 8,9
pCO2 30
pO2 184
SaO2 99
Na 115
K 4,8
Nilai Troponin T 50-100, D- Dimer 1,2

6
 Hasil ANA IF tanggal didapatkan positif pola granuler pola: granuler
Nucleoplasm/speckled, titer ≥1:320.

 Foto Thoraks

Gambar 1 Hasil foto thorax pasien

 Elektrokardiografi

Gambar 2 Hasil elektrokardiografi (EKG) pasien

Sinus takikardi, deviasi aksis ke kanan, gelombang S di lead I, gelombang
Q di lead III, dan inversi gelombang T di lead III.

7
 Echocardiografi

Echocardiografi (8 Juni 2015) Efusi perikard moderat-severe

Echocardiografi (31 Agustus 2015)
dengan diameter 1,8 cm- 2,2 cm,
PR Moderate, TR Mild, fungsi
sistolik LV dan RV normal, fungsi
diastolik LV normal, dan tidak
ditemukan tanda tamponade.
dilatasi atrium kanan, dilatasi
ventrikel kanan, fungsi sistolik
ventrikel kanan menurun (TAPSE
1,4), Moderate Pulmonary
hypertension (TR max PG =36,5
mmHg dan ERAP IVC 15 mmHg),
Fungsi sistolik jantung kiri normal
dengan EF biplane 58%, dan
cardiac output 3,17 L/m

Gambar 3 Echocardiografi bedside pasien

DIAGNOSIS:

SLE on treatment dengan moderate pulmonary hipertension dan suspek

emboli paru, suspek pneumonia (HCAP) dengan severe sepsis dan syok
sepsis, asidosis metabolik, observasi transaminitis ec reaktif dan
hiponatremia kronik asimptomatik hipoosmoler euvolemic cb SIADH.

8
PENATALAKSANAAN

Terapi :

 O2 10 lpm dengan NRM

 loading cairan 1200 cc NaCl 0,9% yang dikuti dengan pemberian
norepinefrin 0,05 mcg/KgBb/mnt dan dobutamine 5 mcg/KgBB/
mnt (titrasi naik)
 Methylprednisolon 2x16 mg
 Azatioprin 2x50 mg
 Heparin 3200 IU bolus dilanjutkan dengan drip 720 IU/ jam.

Rencana Diagnostik

 Sputum gram/kultur/tes sensitivitas

 kultur darah dan tes sensitifitas
 CT angiografi
 ACA (Anticardiolipin Antibody)
 konsul ke intensivist
 monitoring vital sign, komplain, dan kesimbangan cairan.

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

9
Tabel 2 Perjalanan perawatan pasien di IRD RSUP Sanglah
Denpasar, Bali
Jam Tekanan Nadi(x/menit) RR Terapi
Darah
19.00 80/60 144 53 Loading Nacl 0,9%
1200→ tak
berespon
NE 0,05 mcg/kgBB/mnt
20.00 80/50 133 50 NE 0,1 mcg/KgBB/mnt
20.30 70/palpasi 130 52 NE 0,2 mcg/KgBB/mnt
21.00 100/palpasi 122 47 NE 0,3 mcg/KgBB/mnt
Dobutamine10
mcg/kgBB/mnt
Heparin 3200 IU IV→720
IU IV
21.30 80/palpasi 136 51 NE 0,4 mcg/KgBB/mnt
Dobutamine15
mcg/kgBB/mnt
Heparin 720 IU/jam
22.00 tak terukur Tak teraba Apneu Rhesus call
EKG 12 lead flat
Pupil maksimal midriasis
Reflek kornea negative
Pasien meninggal karena
susp emboli paru akut

10