PRESENTASI KASUS

dr. Mario Reggynal

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin

:An N
: 16 tahun
: Wanita

Tanggal masuk: 11 Juni 2015

KU : sesak napas 30 menit SMRS

Primary Survey
A : Clear, patent
B : Spontan, simetris, retraksi (-), RR:
31x/menit, saturasi O2 98%
C : Nadi tak teraba, ireguler
100x/menit, akral hangat,
TD:
120/80 mmHg
D : GCS 15 , pupil bulat isokor
3mm/3mm ,
alert

Tatalaksana Awal

Pasien masuk P1
Pasang monitor saturasi: spO2 98%
O2 15 lpm dengan Jackson Rees
Pasang DC
Inj. Ranitidin 50 mg
Inj. Ondansetron 8 mg
GDS = 134 mg/dl

EKG

 Irama : Sinus Rhytm

Laju
: 100 x/mnt
Axis
: normal
Gel.P : p wave normal
Interval PR : PR interval normal
Gel.Q : Q patologis Komplex QRS : normal
Segmen ST
: normal
Gel T
: normal
Gel. U : negatif

Secondary Survey
Autoanamnesis pada tanggal 12
Maret 2015, Keluhan utama : dada
terasa berdebar-debar
dan sesak napas
Keluhan tambahan : nyeri dada
sebelah kiri

Anamnesis
Pasien dirujuk dari Puskemas dengan diagnosis
CHF. Pasien mengeluh sering berdebar-debar,
sesak napas terutama saat tidur, dan dada seperti
tertindih beban berat. Nyeri dada juga kadang
dirasakan pasien di sebelah kiri, namun tidak
menjalar. Keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu.
Pasien mengaku jarang keluar dingin, dan tidak
pernah tangannya gemetaran saat melakukan
sesuatu, dan jarang lemas sebelumnya.
Tidak ada mual, muntah, demam, dan nyeri perut.
BAB dan BAK masih baik.

 Sekitar 2-3 minggu lalu, pasien

dirawat di RS untuk melakukan proses
persalinan anak ke-2. Saat itu, pasien
melakukan persalinan secara normal,
tak ada masalah pada jantungnya,
tanda-tanda vital masih baik, dan
dikatakan oleh bidannya bahwa
hanya terjadi perdarahan yang cukup
banyak, namun bisa teratasi.

 Riwayat penyakit dahulu:

- Tidak ada riwayat nyeri dada atau
sakit jantung sebelumnya
- Tidak ada riwayat demam dan batuk
dalam 1 bulan terakhir
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus
- Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
- Tidak ada riwayat alergi

 Riwayat penyakit keluarga:

- Tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai kelainan jantung
- Tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai riwayat sesak napas

Secondary Survey
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis GCS 15
(E4M6V5)
Tanda vital
TD
Nadi
RR
Suhu

:
:
:
:

120/80 mmHg
100 x/menit
24 x/menit
36,8O C

 Kepala : Normocephal, rambut hitam,

distribusi merata,
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak
ikterik, eksolftalmus -/ Hidung: Bentuk normal, deviasi
septum (-), sekret (-)
Mulut : Bentuk normal, sianosis (-),
mukosa
basah
Leher : Massa (-/-), KGB tidak teraba,
deviasi trakea (-), JVP meningkat

Thorax

Pulmo
Gerak dada simetris, retraksi tidak ada
vesikuler di seluruh lapang paru
rhonki tidak ada, wheezing tidak ada

Cor
bunyi jantung I-II iregular
gallop tidak ada
murmur sistolik pada katup mitral

 Abdomen
- Datar, supel ,nyeri tekan (-),
- hepar dan lien tak teraba, ascites (-)
- Bising usus (+) 7-8x / menit,
Ekstremitas
Akral hangat, tak ada sianosis
maupun edema, CRT <2 detik

LAB
Hb : 4.6 g/dl
Ht : 13.0 %
Trombosit : 384.000/
l
MCV : 78.6 fL
MCH : 27.7 pg
MCHC :36.4 g/dl
Kesan : Leukositosis
Anemia

Leukosit : 22.100/l
Neutrofil : 79.1%
Limfosit : 5.1%
Monosit : 8.8%
Eosinofil : 0.6%
Basofil : 0.2%

Urine

Protein : +++
Glukosa
:+
Bilirubin
:pH
:6
Berat Jenis : 1,010
Urobilinogen : Keton : Nitrit
:-

Eritrosit
:
banyak
Leukosit
:
banyak
Epitel gepeng :
banyak
Kristal : 5-10
Silinder : banyak
Bakteri : -

Diagnosis
Emboli Paru
Syok kardiogenik
DVT

Tatalaksana lanjutan
Dirawat di bagian Penyakit Dalam
02 nasal canul 3 lpm
Captopril 12.5 mg p.o
Bisoprolol 2.5 mg p.o