Presentasi Kasus

Siloam Hospital Lippo Village

Pulmonary Embolism
12 Febuari 2015
Identitas Pasien
 Nama : Tn. AE
 Tanggal Lahir : 23 April 1968
 Usia : 46 Tahun
 Status : Menikah
 Alamat : Kp. Bulakan, Cikupa
 Pekerjaan :-
 No. Rekam Medik : 00-63-01-62
Keluhan Utama
 Nyeri uluh hati sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan
 Sesak nafas sejak 2 minggu SMRS
 Batuk sejak 1 minggu SMRS
Anamnesis
 Masuk RS : Kamis, 15 Januari 2015
 Meninggal : Senin, 26 Januari 2015
Riwayat Penyakit Sekarang
 Onset : Nyeri uluh hati sejak 1 minggu SMRS
 Karakteristik :
 Nyeri terasa di regio tengah atas (epigastrium)
 Terus menerus
 Tidak ada burning sensation
 Skala nyeri 5/10
 Nyeri tidak merambat
 Faktor memperberat : saat beraktivitas
 Faktor memperingan : tidak ada
 Tidak demam
 Tidak ada keluhan mual atau muntah
 Tidak ada nyeri dada
 BAB dan BAK normal
 Nafsu makan menurun
 Pasien tidak minum obat apa pun SMRS
 Keluhan Tambahan :
 Sesak nafas sejak 2 minggu SMRS
 Hilang timbul
 Tidak membaik meskipun istirahat
 Tidur harus dengan 2-3 bantal, tidak dapat tidur terlentang
 Batuk sejak 1 minggu SMRS
 Berdahak
 Tampak bercak darah sejak 1 hari SMRS
 Tidak ada faktor yang memperberat ataupun memperingan
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya
 Pasien tidak pernah dioperasi
 Pasien memiliki riwayat berdebar
 Pasien memiliki riwayat dispepsia
 Pasien tidak ada riwayat alergi
Riwayat Penyakit Keluarga
 Pasien tinggal bersama istrinya
 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala serupa
 Ayah pasien mengalami hipertensi tidak terkontrol dan
meninggal akibat serangan jantung
 Ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
Riwayat Kebiasaan
 Tidak diketahui
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Tekanan Nadi : 100 x per menit
Laju Napas : 20 x per menit
Suhu : 36,5°C
 Kepala
 Tidak ada deformitas
 Rambut
 Berwarna hitam, tersebar merata, kuat dan tidak mudah rontok
 Tebal dan agak kasar
 Wajah
 Simetris
 Tidak ada perubahan warna kulit
 Tidak pucat dan tidak bengkak
 Tidak tampak bekas lukas, bekas operasi, dsb
 Mata
 Mata tidak cekung
 Konjungtiva tidak kemerahan
 Sklera tidak ikterik
 Refleks pupil +/+ , kedua pupil bulat, isokor dan reaktif terhadap cahaya
 Hidung
 Tidak ada deformitas
 Septum nasal ditengah
 Sekret (-) pada lubang kiri maupun kanan
 Telinga
 Sekret (-)
 Tidak ada lesi
 Tidak ada nyeri tekan
 Mulut dan Faring
 Mukosa tidak pucat, tidak kering dan gusi tidak ada pendarahan
 Lidah tampak bersih
 Tonsil T1/T1, tidak hiperemis
 Faring tidak hiperemis
 Uvula ditengah
 Leher
 Pembesaran kelenjar getah bening di kedua sisi leher
 JVP meningkat
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Thorax
 Paru
 Inspeksi
 Bentuk dada normal dan simetris
 Gerakan nafas (inspirasi-ekspirasi) pasien simetris
pada keadaan statis dan dinamis
 Tidak ada gerak dada yang tertinggal
 Tidak ada bekas luka, bekas operasi, ruam, massa
 Tidak terdapat hiperpigmentasi atau hipopigmentasi
 Palpasi
 Getaran tactile fremitus meningkat pada lapang paru
kanan
 Expansi thoraks anterior dan posterior normal
 Perkusi
 Pekak pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru
kiri
 Batas paru-hati normal
 Auskultasi
 Suara kedua paru vesicular, ronchi +/+, wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi
 Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi
 Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi
 Batas jantung normal
 Auskultasi
 Bunyi jantung S1 dan S2 jauh, gallop(-), murmur(-)
 Abdomen
 Inspeksi
 Bentuk datar dan simetris
 Tidak ada bekas luka, bekas operasi, ruam, lesi, dsb
 Auskultasi
 Bising usus normal - frekuensi 10x / menit
 Perkusi
 Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi :
 Nyeri tekan epigastrik (+)
 Limpa, hepar dan ginjal tidak teraba
 Tidak teraba massa intra abdomen
 CVA -/-
 Genitalia
 Tidak diperiksa
 Extremitas
 Tidak ada edema
 Hangat
 Capillary refill time <2”
Pemeriksaan Penunjang
 15 Januari 2015
 RBC 6,20×106 /µL / 4,40 – 5,90
 WBC 13,30×103/ µL / 3,80 – 10,60
 Platelet 480, 60×103/ µL / 150,0 – 440,0
 Troponin T 28,2 pg/ml / 0 – 14,00
 Na 128 mmol/L / 137-145
 K 5,3 mmol/L / 3,6 – 5,0
 Cl 94 mmol/L / 98-107
 Thorax PA
 Sinus costophrenicus dan diafragma kedua sisi terselubung
 CTR 63%
 Hilus : Kasar
 Corakan bronkovaskular paru kasar pada kedua paracardial dan
parahiler
 Perselubungan kedua basal paru
 Kesan : Efusi pleura bilateral, CTR 63%
16 Januari 2015
 Pungsi pleura
 Gram staining cairan pleura
 Leukosit 80 /1pf
 Epitel0-2 /1pf
 Gram + coccus 0-2 /oif
 AFB Direct Smear (-)

 Pungsi perikardial
 Makroskopis : Warna merah, keruh, clot formation (+), rivalta (+)
 Mikroskopis :
 Cell count 1268 sel/µL
 PMN 18%
 MN 82%
 LDH (fluid) 3.286 U/L
 LDH (serum) 1.171 U/L
 LDH ratio Exudate
17 Januari 2015

 Cairan Perikardial
 Makroskopis
 Warna merah 300cc
 Mikroskopis
 Sediaan apus
 Leukosit neutrofil (++), limfosit (+), dan histiosit (+)
 Sel ganas (-)
 LDH 1.103 U/L / 135-225
18 Januari 2015
 Blood Gas Analysis
 pH 7,5
 pCO2 19,5 mmHg / 35-48
 HCO3 15,1 mmol/L / 21-28
 Total CO2 15,7 mmol/L / 24-30
 BE -5,6 / -2,4 - +2,3
 Elektrolit Normal
 Cairan pleura
 Makroskopis : warna merah, keruh, clot formation(-), rivalta(+)
 Cell count 3.575 sel/µL
 PMN83%
 MN 17%
 LDH (fluid) 4.300 U/L
 LDH (serum) 1.034 U/L
 LDH ratio Exudate
19 Januari 2015
 Thorax AP
 Kedua sinus costophrenicus dan diafragma terselubung
 CTR sulit dinilai
 Aorta baik
 Kedua hilus kasar
 Perselubungan di kedua basal paru terutama paru dextra
 Efusi pleura bilateral
21 Januari 2015
 Thorax AP + Lateral
 Kedua sinuscostophrenicus dan diafragma terselubung
 CTR sulit dinilai
 Aorta baik
 Infiltrat pada parahiler kanan
 Efusi pleura bilateral
 Infiltrat parahiler kanan dd/pneumonia
22 Januari 2015
 Cairan pleura
 Makroskopis
 Warna merah, keruh, clot formation(-), rivalta(+)
 Mikroskopis
 Cell count 1.245 sel/µL
 PMN 71%
 MN 29%
 LDH (fluid) 7.335 U/L
 LDH (serum) 1.874 U/L
 LDH ratio Exudate
23 Januari 2015
 Adenosin Deaminase (ADA) 143 U/L
 Referensi :
 >40 = TB
 <40 = Selain TB

 Meningkatnya ADA juga kemungkinan :

 Empyema
 Autoimmune (SLE, RA)
 Limfoma
 Parapneumonic effusion
24 Januari 2015
 DSCT-Scan Contrast
 Trombus di atrium kanan, vena cava superior, vena brachiocephalica
kanan, vena subclavia kanan, vena jugular interna kanan, arteri
pulmonal kanan
 Tampak multipel pembesaran KGB di colli inferior bilateral, terutama
kanan, supraclavicula kanan, paratrakea kanan, prevaskuler, preaortic,
subkarina, axilla kanan, dinding dada kanan, para aorta abdominalis
(diameter 0,9 – 4,2 cm), suspek limfoma maligna
 Efusi perikardial (ketebalan ±1,1 cm), terpasang drain di dalamnya
 Efusi pleura kanan
 Pneumothorax kanan dengan kateter di kavum pleura kanan
 Infiltrat konsolidasi dengan air bronchogram mencakup lobus bawah
paru kanan serta infiltrat di segmen 10 lobus bawah paru kiri, kesan
pneumonia
 CBC
 RBC 6,2×106 /µL / 4,4 – 5,9
 WBC 22,6×103 /µL / 3,8 – 10,6
26 Januari 2015
 WBC 64,99×103 /µL
 Fibrinogen
 D. Dimer 42,20 mg/ml / 0-3
 Albumin 2,67 g/dL / 3,5-5

 Cath-directed Embolectomy
 Trombus besar di atrium kanan dengna emboli paru ke arteri pulmonalis kanan
 Telah dilakukan embolektomi perkutan dengan hasil cukup memuaskan

 Coronary Angiography :
 Ventricullar Fibrillation

 Post cath-directed Embolectomy

 Pasien dimonitor di ICCU, tetapi pasien kemudian mengalami cardiac arrest.
CPR dilakukan 5 siklus, kemudian diulangi lagi 3 siklus, akhirnya pasien
meninggal.
Resume
 Pria, Tn. AE 46 tahun, keluhan nyeri uluh hati sejak 2 minggu
SMRS. Nyeri terasa di regio epigastrium. Skala nyeri 5/10.
Keluhan tambahan yaitu sesak nafas sejak 1 minggu SMRS,
dirasakan terus-menerus, tidak bisa tidur terlentang dan
harus dengan 2-3 bantal. Batuk sejak seminggu SMRS,
berdahak, 1 hari SMRS ada bercak darah di
dahak(hemoptysis). Pasien ada riwayat berdebar. Ayah
pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dan
meninggal akibat serangan jantung.
DIAGNOSIS KERJA
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang pasien mengalami emboli paru et causa suspek
lymphoma maligna.
 Diagnosis kerja 2 : Pericardial effusion dengan tanda awal
pericardial tamponade
 Diagnosis kerja 3 : Pleural Effusion
 Diagnosis kerja 4 : Ventricular Fibrillation
Diagnosis Banding
 Congestive Heart Failure
 Atrial Fibrilation
Terapi
 Kalnex
 Cefoperazone Sulbactam
 Digoxin
 Bisoprolol
 Methyprednisolone
 Paracetamol
 Lasix
 Vitamin K
Rencana Terapi
 Tatalaksana umum yaitu :
 Tirah baring di ruang intensif
 Pemberian oksigen 2-4 l/menit
 Pemasangan jalur intravena untuk pemberian cairan
 Pemantauan tekanan darah
 Terapi khusus adalah :
 Antikoagulan, antikoagulan heparin merupakan terapi awal standar.
Efek utama heparin adalah menurunkan perluasan thrombus dan
mencegah berulangnya emboli.
 Trombolitik, diindikasikan pada emboli paru massif sub massif.
 Sediaan yang diberikan:
 Streptokinase 1,5 juta dalam 1jam
 Rt-PA (alteplase) 100 mg intravena dalam 2 jam
 Urokinase 4400/kg/jam dalam 12 jam
 Dilanjutkan dengan unfractionated heparin/ low molecular heparin selama 5 hari
 Ventilator mekanik, diperlukan pada emboli paru massif
 Heparinisasi, sebagai pilihan pada emboli paru non massif
 Anti inflamasi non steroid, bila tidak ada komplikasi perdarahan
 Embolektomi, dilakukan bila ada kontraindikasi
heparinisasi/trombolitik pada emboli paru massif dan sub massif.
Dan digunakan untuk penghancuran emboli paru secara darurat.
 Pemasangan filter vena cava, dilakukan bila ada perdarahan yang
memerlukan transfuse, emboli paru berulang meskipun telah
menggunakan antikoagulan jangka panjang. Penderita emboli paru
massif atau submassif dengan kontraindikasi fibrinolitik, maka
embolektomi menjadi pilihan terapi.
Prognosis
 Ad vitam : Ad malam
 Ad functionam : Ad malam
 Ad sanationam : Ad malam
Referensi
 Kathryn L. Mccance, Sue E. Huether, Valentina R. Brashers,
Neal S. Rote. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease
in Adults and Children, 6 ed. : Elsevier; 2009.
 http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview. Akses
tanggal 10 Febuari 2015.
 http://emedicine.medscape.com/article/157325-overview. Akses
tanggal 10 Febuari 2015.
 I. Longo, Dan L, Fauci, Kasper, Hauser, etc. Harrison, 18 ed.
United States of America: The McGraw-Hill Companies; 2012.
 Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. Mar 6
2008;358(10):1037-52.
Terima Kasih