Uncorrected Wolf Parkinson White (WPW) symptom after pace maker replacement

in pregnancy, is it right to terminate the pregnancy..?

1
Imam Zahari, 2Niken Asri Utami, 3Adi Purnawarman, 4Taufik Suryadi,
5
Yaser Arafat
Department of Obstetric anf gynycology, university of syiah kuala / Zainoel Abidin hospital

Abstrak
Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan indikator kesejahtraan disuatu negara, setelah
program dunia melalui Millenium Development Goals (MDGs) tidak tercapai untuk
menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI), saat ini terdapat sebuah kesepakatan baru
yang disepakati oleh lebih dari 190 negara yaitu Sustainable Development Goal
((SDGs) yang salah satu sasarannya yaitu menurunkan Angka Kematian IBU (AKI).
Kehamilan merupakan kondisi pada seorang wanita yang menyebabkan perubahan
fisiologis pada system cardiovascular yang dapat di respon oleh tubuh dengan baik
pada wanita yang memiliki kondisi kesehatan yang baik. Namun sebaliknya
kehamilan akan menjadi pembunuh apabila terjadi pada ibu yang memiliki kelainan
pada sitem cardiovascular sebelumnya, kami melaporkan sebuah kasus dimana
seorang ibu hamil mengalami kelainan cardiovascular sebelumnya yaitu Wolf
Parkinson White (WPW) Syndrome yang telah dilakukan tindakan kateterisasi Ablasi
dan Pemasangan permanent Pacemaker.

Kata Kunci: Angka Kematian Ibu (AKI), Millenium Development Goals (MDGs),
Sustainable Development Goal ((SDGs), Wolf Parkinson White (WPW) Syndrome.
kateterisasi Ablasi, Pemasangan permanent Pacemaker.

Pendahuluan
Penyakit kardiovaskular masih diperhitungkan sebagai faktor morbiditas maternal
yang signifikan dan menjadi penyebab tertinggi dari rawatan intensive care unit (ICU)
bidang obstetri. Kehamilan yang disertai penyakit jantung memiliki komplikasi lebih
dari 1 %, dan saat ini menjadi penyebab tersering dari kematian maternal secara tidak
langsung.1 Dari analisis kematian maternal yang ada di indonesia terlihat bahwa
penyakit kardiovaskular masih menjadi ancaman penyebab kematian maternal selama
tahun 2010-2013.2
Kehamilan adalah suatu kondisi yang dapat mengakibatkan aritmia jantung dan
takikardia. Walaupun pada setiap kehamilan dapat meningkatkan denyut jantung
tanpa disertai gejala, sebagian wanita dapat menderita kelelahan dan aritmia. Wolff-
Parkinson-White syndrome adalah suatu bentuk preeksitasi dari ventrikuler yang
ditandai dengan pingsan, palpitasi, aritmia dan kematian secara mendadak.3 kami
melaporkan seorang ibu hamil dengan kelainan cardiovaskular sebelumnya yaitu Wolf
Parkinson White (WPW) Syndrome yang melakukan kunjungan antenatal (ANC) di
poli Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Zainoel Abidin (RSUZA) Banda Aceh.

Kasus
Seorang wanita 34 tahun Gravida 5 Paritas 2 Abortus 2 hamil 3 bulan, datang ke poli
kebidan dan kandungan RSUZA untuk kontrol kehamilan, hari pertama haid terakhir

1
(HPHT) lupa, pasien ANC 1X di SpOG, USG 1X dikatakan hamil didalam
kandungan dalam kondisi baik. pasien mengaku memiliki penyakit jantung yang di
derita sejak awal tahun 2015, pada saat itu pasien juga sedang dalam kehamilan ke 4
usia kehamilan 6 bulan, pasien melanjutkan kehamilan sampai dengan persalinan dan
mengalami pingsan 3x selama kehamilan tersebut, pasien dilakukan seksio sesarea
anak ke-4 dan menolak untu dilakukan tubektomi namun pasien memilih iud, Pada
bulan juni 2016, pasien masuk ke RSUDZA dengan keluhan berdebar dan lemah, di
rawat di ruang ICCU selama 11 hari dan kemudian dikirim ke RS Harapan Kita untuk
dilakukan tindakan catheter ablasi dan permanen pacemaker (PPM). Pasien
mengalami keputihan hebat serta perdarahan mentruasi yang banyak sehingga
memilih untuk melepas alat kontra sepsi dalam rahim (IUD), Pada awal november
2016 pasien melakukan pengecekan terhadap kista ovarium, dari hasil USG di jumpai
kehamilan ke-5 dengan usia hamil 6 minggu. Saat ini pasien tidak mengeluhkan
mules-mules, tidak mengalami perdarahan, namun pasien mengeluh sesak nafas,
sesak dirasakan saat beraktifitas berat maupun ringan, pasien juga susah untuk tidur
terlentang pada saat malam hari sehingga meninggigan kepala 2-3 bantal. Dari hasil
pemeriksaan hemodinamil didapatkan stabil dengan tekanan darah sistoloik 110
mmhg, diastolik 70 mmhg, denyut jantung 90 x/menit, dengan respirasi sebanyak 26
x/menit. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan; tidak terdapat peningatan tekanan
vena jugular, suara jantung dalam batas normal, tidak terdapat murmur dan tidak
terjadi pembesaran dari jantung, dari hasil pemeriksaan penunjang USG dibidang
obstetri yang diilustraiskan pada gambar 1. didapatkan pasien hamil intra uterine
dengan usia kehamilan sesuai dengan 10-11 minggu. Pasien juga dilakukan
pemeriksaaan Electro-cardiography (ECG) yang diilustrasika pada gambar 2.
Pemeriksaan Echo-cardiography juga telah dilakukan pada pasien ini yang
diilustraiskan pda gambar 3. disimpulkan bahwa Fungsi sistolik LV baik dengan EF
70 %, Globalnormokinetik, Fungsi Diastolik terganggu yaitu gangguan restriktif.

Setelah dilakukan berbagai pemeriksaan dibidang obstetric maupun di bidan

cardiologi terhadap pasien disimpulkan untuk dilakukan induksi abortus dengan
mempertimbangkan kondisi kehamilan yang high risk dari sisi maternal, dimana
sudah terjadi dampak penurunan kondisi fisik ibu dengan NYHA FUNGSIONAL
CLAS III, pasien dilakukan terminasi kehamilan dengan metode mini laparatomy
hysteroraphy dengan pertimbangan gagal preinstrumentasi laminaria dan rencana
sterilisasi tuba.

2
Gambar 1. USG trismester pertama tampak janin intra uterin dengan usia
kehamilan 10-11 minggu.

Gambar 2.. EKG pasien saat datang ke Instalasi Gawat Darurat

Gambar 3. Echo cardiografi pasien dengan gambaran globalnormokinetik.

3
Diskusi
Sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW) diperkirakan terjadi pada kira-kira 0,1
sampai 3,0 per 1000 populasi umum, merupakan bentuk elastisitas ventrikel yang
melibatkan jalur konduksi aksesori.4 Terjadi bila ventrikel miometrium diaktifkan
oleh impuls yang berasal dari atrium datang lebih awal dari perkiraan. Substrat
anatomis untuk preeksitasi sindroma mencakup beberapa jenis aksesori koneksi A-V.
Gambaran klasik elektrokardiografi untuk diagnosis sindrom WPW adalah 1) interval
PR kurang dari 0,12 detik 2) iringan segmen awal kompleks QRS, yang dikenal
sebagai gelombang delta 3) pelebaran QRS dengan durasi lebih dari 0,12 detik.3
Mayoritas pasien dengan sindrom ini tetap tanpa gejala sepanjang hidup mereka. Bila
gejala terjadi, biasanya diakibatkan oleh takiaritmia seperti supraventrikular
takikardia paroksismal, atrium fibrilasi ,atrial flutter dan fibrilasi ventrikel yang dapat
menyebabkan gejala palpitasi, sinkop atau kejadian kematian mendadak yang langka.
Pemantauan Holer dilakukan setelah pasien melahirkan namun tidak dapat
mendeteksi adanya aritmia jantung. Ini merupakan pemantauan jangka pendek dan
pasien tidak memiliki gejala apapun selama pemantauan dilakukan.

Sindrom WPW juga dikaitkan dengan berbagai kelainan jantung seperti anomali
Ebstein, prolaps katup mitral, kardiomiopati dan anomali jantung kongenital. Tetapi
bagaimanapun, pada kebanyakan pasien, tidak ada penyakit jantung seperti yang
dialami pasien ini. Kerabat pasien dengan sindroma praeksitasi (depolarisasi ventrikel
yang prematur), terutama yang memiliki banyak jalur memiliki peningkatan kejadian
praeksitasi, yang menunjukkan adanya pengaruh herediter. Kejadian sindrom WPW
selama kehamilan tidak diketahui, namun kehamilan dikaitkan dengan peningkatan
frekuensi aritmia pada sindrom ini.5,6,7 Peningkatan sensitivitas adrenergik oleh
estrogen, peningkatan volume plasma, stres dan kecemasan selama kehamilan
mungkin merupakan faktor predisposisi.7

Pengobatan sindrom WPW pada kehamilan umumnya serupa dengan keadaan tidak
hamil. Tidak ada intervensi diagnostik atau terapeutik yang dianjurkan untuk pasien
tanpa gejala. Jika terjadi atrial fibrillasi, procanamide intravena adalah pilihan
pengobatan untuk pasien hemodinamik yang stabil. Kardioversi dengan sirkulasi arus
searah diperlukan untuk pasien hemodinamik yang tidak stabil.4 Kami tidak
memberikan obat apapun kepada pasien ini kecuali pemantauan EKG karena tidak
ada aritmia jantung yang ditemukan selama kehamilan..

Radiofrequency catheter ablation pada jalur aksesori dianjurkan untuk pasien ini
karena aritmia simtomatik yang tidak sepenuhnya dikendalikan oleh obat-obatan.
Pada pasien yang tidak toleran terhadap obat, atau pada mereka yang tidak ingin
minum obat merupakan indikasi untuk perawatan tersebut. Prosedur ini memiliki
tingkat keberhasilan yang tinggi, frekuensi komplikasi dan efektivitas yang rendah.

Kehamilan dengan penyakit jantung memiliki resiko terhadap kematian ibu dan janin
dalam kandungan, WHO telah mengklasifikasikan resiko terhadap cardiovaskular ibu
hamil dengan 4 tingkatan:
Tingkat 1 : tidak ditemukannya peningkatn resiko kematian dan morbiditas
pada maternal
Tingkat 2 : sedikit peningkatan resiko kematian ibu dan peningkatan yang
sedang terhadap morbiditas ibu

4
 Tingkat 3 : peningkatan yang signifikan terhadap kematian ibu dan terjadi
morbiditas yang berat, harus dilakukan konsultasi terhadap dokter ahli
dibidang cardiovascular dan ahli kandungan, jika kehamilan dapat
dilanjutkan maka dibutuhkan pengawasan dari okter ahli dibidang
cardiovascular dan ahli kebidanan secara intensif terhadap kehamilan,
melahirkan dan masa nifas.
Tingkat 4 : terdapat resiko tinggi terhadap kematian ibu apabila hamil,
namun apabila kehamilan tetap ingin dipertahankan maka perlu diskusi
antar ahli dibidang kebidanan dan cardiovaskular unutuk memutuskan
bagaimana kehamilan tersebut.

Pada kasus ini pasien dengan kelainan cardiovascular dengan NYHA fungsional class
III-IV sudah pada tempatnya kita lakukan terminasi kehamilan dengan
mempertimbangkan pengaruh cardiovascular pada maternal yang dapat menyebabkan
perburukan terhadap ibu, sebelumnya kasus ini telah dilakukan diskusi antar ahli
dibidang kebidanan, cardiovaskular, anastesiologi dan medikolegal, disimpulkan
bahwa pasien tidak dianjurkan unutuk melanjutkan kehamilan dengan pertimbangan
resiko besar terhadap kematian ibu. Selanjutnya pasien dilakukan terminasi kehamilan
dengan histeroraphy disebebkan tidak terdapatnya dilatasi cervik pasca
preinstrumentasi laminaria, dan juga pasien direncanakan ubtuk dilakukan tindakan
sterilisasi sehingga dilakukan mini laparatomi.

In this case, patient with cardiovaskular disorder with NYHA grade III-IV should be
terminated pregnancy by considering effect of cardiovaskular disorder for maternal
which can cause deterioration to the patient. Earlier, this case has been discussed
between obstetricians, cardiologist, anasthesiologist, and medicolegal with conclusion
that the patient is not recommended to continue her pregnancy considering high risk
of maternal death. Furthermore, the patient has been terminated with histeroraphy due
to patient cervix didnt dilatated using laminaria, and also this patient already
scheduled for sterillized procedure so mini laparatomi is done in this patient.

5
 Daftar Pustaka

1. Cuningham, Leveno, Bloom at all, Williams Obstetric 24th Edition, Mc Graw

Hill Education, United State, 2014
2. Kementrian Kesehatan RI, situasi kesehatan ibu, Pusat Data dan Informasi,
Jakarta, 2014
3. Rosner MH, Brady WJ Jr, Kefer MP, Martin ML. Electrocardiography in the
patient with the Wolff-Parkinson-White syndrome: diagnostic and initial
therapeutic issues. Am J Emerg Med 1999;17:705-14.
4. Zipes DP. Specific arrhythmia: diagnosis and treatment. In: Braunwald E,
editor. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders 1997:640-704.
5. Sullivan JM, Ramanathan KB. Management of medical problems in
pregnancy-severe cardiac disease. N Engl J Med 1985; 313:304-8.
6. Gleicher N, Meller J, Sandler RZ,Sullum S. Wolff-Parkinson-White syndrome
in pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58: 748-52.
7. Kounis NG, Zavras GM, Papadaki PJ, Sonfras GD, Kitrou MP, Poulos EA.
Pregnancy induced increase of supraventricular arrhythmias in Wolff-
Parkinson-White syndrome. Clin Cardiol 1995; 18: 137-40.