Tgl Pelayanan Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS

E4M6V5
01/09/2022
Tanda Vital :
Data Dasar Pasien
BP : 110/70 mmHg
Tn. A; 28 th
HR : 89 x/i
Kategori Pasien
RR : 24 x/i
Dewasa
T : 36,7 C
Kode kegiatan

Bedah
Kepala : Normocephal
Data Penatalaksanaan
Mata : Anemis -/- Ikterik -/-
Farmakologi:
Paru : BP : vesikuler
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam/ oral
BT : Rh -/- Wh -/-
- Amoxicillin 500 mg/8 jam/oral
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
- Suntik tetanus toxoid
Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan
(-), Peristaltik (+) kesan normal
Non-farmakologi:
Genital : dbn
- Debridement luka
Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s
- Hecting
- Tampak luka terbuka pada regio plantaris
- Jaga kebersihan luka pedis sinistra berukuran kurang lebih 1 cm
berbentuk bulat. Perdarahan aktif (-) bone
expose (-) deformitas (-) ROM dbn.
Data Ringkasan Penyakit

Keluhan Utama : Luka pada telapak kaki kiri Data diagnosis

Anamnesis : Pasien datang dengan Open wound of ankle and foot
keluhan luka pada telapak kaki kiri yang
dialami sejak beberapa menit sebelum masuk
RS akibat tertusuk paku berkarat.

Riwayat dyspepsia disangkal

Riwayat penyakit HT disangkal

Riwayat DM disangkal

Pemeriksaan Fisik :
Tgl Pelayanan Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS
E4M6V5
01/09/2022
Tanda Vital :
Data Dasar Pasien
BP : 120/80 mmHg
Tn. M; 61 th
HR : 95 x/i
Kategori Pasien
RR : 20 x/i
Lansia
T : 36,7 C
Kode kegiatan

Medik
Kepala : Normocephal
Data Penatalaksanaan
Mata : Anemis -/- Ikterik -/-
Farmakologi:
Paru : BP : vesikuler
- IVFD RL 20 tpm
BT : Rh -/- Wh -/-
- Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
- Ketorolac 30 mg/12 jam/IV
Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan
(+) regio iliac dextra, massa tumor (-)
Non-farmakologi: Peristaltik (+) kesan normal. Rovsing sign (-),
Blumberg sign (-)
- Istirahat yang cukup
Nyeri ketok costovertebra +/-
- Rencana USG
Genital : dbn

Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s

Data Ringkasan Penyakit

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan

Pemeriksaan Penunjang:
Anamnesis : Pasien datang dengan
keluhan nyeri perut kanan yang dialami sejak WBC : 15,23
1 hari sebelum masuk IGD. Nyeri dirasakan
HGB : 11,8
terus menerus. Demam (-), sesak (-), nyeri
dada (-), nyeri ulu hati (-) mual (-) muntah (-). PLT : 351
BAK lancar, BAB biasa.
GDS : 104

Riwayat dyspepsia disangkal

Data diagnosis
Riwayat penyakit HT disangkal
Kolik abdomen ec suspect BSK dd APP
Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Pemeriksaan Fisik :
Tgl Pelayanan Tanda Vital :

10/09/2022 BP : 120/80 mmHg

Data Dasar Pasien HR : 95 x/i

Tn. T; 88 th RR : 20 x/i

Kategori Pasien T : 36,7 C

Lansia

Kode kegiatan Kepala : Normocephal

Medik Mata : Anemis -/- Ikterik -/-

Data Penatalaksanaan Paru : BP : vesikuler

Farmakologi: BT : Rh -/- Wh -/-

- Harnal 0,2 mg 2x1 Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler

- Paracetamol 500 mg 3x1 Abdomen : Cembung, bulging (+), nyeri tekan

(+) regio suprapubic, massa tumor (-)
Peristaltik (+) kesan normal
Non-farmakologi:
Genital : dbn
- Pemasangan Kateter
Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s
- Kontrol poli bedah

Pemeriksaan Penunjang:
Data Ringkasan Penyakit
WBC : 15,23
Keluhan Utama : Tidak bisa BAK
HGB : 11,8
Anamnesis : Pasien datang dengan
PLT : 351
keluhan Tidak bisa BAK sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri perut bawah (+) Riw. demam (-), sesak GDS : 104
(-), nyeri dada (-), nyeri ulu hati (-) mual (-)
USG : Hipertrophi prostat grade III
muntah (-). BAB biasa.

Data diagnosis
Riwayat dyspepsia disangkal
Retensi urine ec BPH
Riwayat penyakit HT disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS

E4M6V5
Tgl Pelayanan Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS
E4M6V5
01/09/2022
Tanda Vital :
Data Dasar Pasien
BP : 130/80 mmHg
Tn. M; 61 th
HR : 68 x/i
Kategori Pasien
RR : 22 x/i
Lansia
T : 36,5 C
Kode kegiatan

Medik
Kepala : Normocephal
Data Penatalaksanaan
Mata : Anemis -/- Ikterik -/-
Farmakologi:
Paru : BP : vesikuler
- IVFD RL 16 tpm
BT : Rh -/- Wh -/-
- Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
- Ketorolac 30 mg/12 jam/IV
Abdomen : Cembung, bulging (+), nyeri tekan
(+) regio supra pubic, massa tumor (-)
Non-farmakologi: Peristaltik (+) kesan normal.

- Istirahat yang cukup Nyeri ketok costovertebra -/+

- Rencana USG Genital : dbn

Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s

Data Ringkasan Penyakit

Keluhan Utama : BAK tidak lancar Pemeriksaan Penunjang:

Anamnesis : Pasien masuk ke RS akibat WBC : 11,19

BAK tidak lancar sejak 1 hari sebelum masuk
HGB : 16,2
IGD. BAK sedikit-sedikit (+) rasa tidak lampias
(+). Mules (+) nyeri perut (+) riwayat demam PLT : 319
(-) riwayat keluhan yang sama (+) 3 hari yang
GDS : 114
lalu. BAB dbn
Sedimen urin : Eritrosit +3, Kristal Ca.Oksalat
+1
Riwayat dyspepsia disangkal

Riwayat penyakit HT disangkal

Data diagnosis
Riwayat DM disangkal
Retensi urin ec suspect BSK
Riwayat penyakit jantung disangkal

Pemeriksaan Fisik :
Tgl Pelayanan Riwayat penyakit HT disangkal

01/09/2022 Riwayat DM disangkal

Data Dasar Pasien Riwayat penyakit jantung disangkal

Tn. M; 61 th

Kategori Pasien Pemeriksaan Fisik :

Lansia Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS

E4M6V5
Kode kegiatan
Tanda Vital :
Medik
BP : 130/70 mmHg
Data Penatalaksanaan
HR : 98 x/i
Farmakologi:
RR : 22 x/i
- O2 5-6 lpm via nasal kanul
T : 37,5 C
- IVFD RL 28 tpm

- Ranitidine 50mg/12jam/iv
Kepala : Normocephal
- Ceftriaxon 1 gram/12 jam/IV
Mata : Anemis -/- Ikterik -/-

Paru : BP : vesikuler
Non-Farmako:
BT : Rh -/- Wh -/-
- Puasakan
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
- Rencana Cito Laparotomi
Abdomen : Cembung, distensi (+), nyeri tekan
(+) diseluruh regio perut, massa tumor (-)
Data Ringkasan Penyakit peristaltik (+) kesan menurun hingga
menghilang.
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
Genital : dbn
Anamnesis : Pasien datang ke IGD dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah yang Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s
dialami sejak 2 hari sebelum masuk RS.
Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, lama
kelamaan menjalar ke kanan bawah, dan saat Pemeriksaan Penunjang:
ini pasien merasa semua bagian perutnya
WBC : 20,11
terasa sakit jika ditekan. Demam (+) tadi pagi
namun menurun setelah minum obat, batuk HGB : 11,2
(-), mual (-), muntah (-), riwayat muntah 1 hari
yang lalu, nyeri dada (-). BAB belum sejak 2 PLT : 321
hari lalu, flatus (-). BAK lancar. GDS : 144

Data diagnosis
Riwayat dyspepsia disangkal Kolik Abdomen ec suspect Peritonitis
Tgl Pelayanan Tanda Vital :

01/09/2022 BP : 130/70 mmHg

Data Dasar Pasien HR : 89 x/i

Tn. A; 28 th RR : 24 x/i

Kategori Pasien T : 37,1 C

Dewasa

Kode kegiatan Kepala : Normocephal

Bedah Mata : Anemis -/- Ikterik -/-

Data Penatalaksanaan Paru : BP : vesikuler

Farmakologi: BT : Rh -/- Wh -/-

- IVFD RL 20 tpm Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler

- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV Abdomen : Cembung, distensi (-), nyeri tekan

(-), Peristaltik (+) kesan normal
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
Genital : dbn

Extremitas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 s

Non-farmakologi:
- Tampak luka terbuka pada regio digiti V
- Debridement luka
manus sinistra. Perdarahan aktif (+) bone
- Foto manus sinistra AP/lat expose (+) deformitas (+)

Data Ringkasan Penyakit Data diagnosis

Keluhan Utama : Luka pada jari kelingking Fracture digiti V manus sinistra
tangan kiri

Anamnesis : Pasien datang dengan

keluhan luka pada jari kelingking tangan kiri
yang dialami sejak beberapa menit sebelum
masuk RS akibat kecelakaan lalu lintas..

Riwayat dyspepsia disangkal

Riwayat penyakit HT disangkal

Riwayat DM disangkal

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Baik/ GCS

E4M6V5