Laporan Kasus UKP Puskesmas

NO LAPORAN KASUS UKP
1 Kategori pasien Bayi-Anak

Isi Data Dasar Pasien An. M (2403), Usia: 4 tahun, BB : 10 kg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas diantar oleh orang tua dengan keluhan benjolan
di kelopak mata kanan sejak 4 hari yang lalu, awalnya benjolan kecil
kemudian semakin besar dan menetap. Keluhan disertai dengan demam dan
gatal pada mata kanan. Keluhan mata merah, penurunan penglihatan dan
kotoran pada mata disangkal.
Riwayat sakit dengan keluhan seperti ini (-), Riwayat trauma (-), Riwayat
alergi (-), Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-), Riwayat berobat
(-).
Status generalis :
KU : Tampak sakit ringan, KS : Composmentis
TD : - , N : 110x/menit, RR : 20x/menit , S : 37,3 C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Mata :
Kiri : tidak terlihat adanya peradangan, luka (-), nyeri tekan (-)
Kanan : tampak benjolan di kelopak mata dgn ukuran 2x1 cm, kemerahan
(+), oedem (+) nyeri tekan (+)
Leher : Pembesara KGB (-)
Thorak : Pulmo : VBS +/+, Wheezing -/-, Rh -/-
Cor : BJ I/II reguler, M (-), G(-)
Abdomen : BU (+), timpani seluruh lapang perut, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral Hangat, Oedem -/-, CRT < 2’
Diagnosa H00.01 Hordeolum Eksternum
Isi data Penatalaksanaan Farmakologi :
a. Kloramfenikol salep 1% 3x1 ue OD
b. Paracetamol sirup 3x 2 cth p.c
c. Cetirizine sirup 2x ½ cth p.c
Non Farmakologi :
a. Istirahat yang cukup
b. Minum obat dengan teratur
c. Mengompres mata dengan air hangat
d. Memakai kacamata saat bepergian
Tindakan Medis Tidak ada Tindakan medis
2. Kategori Bayi-Anak
Isi Data Dasar Pasien An. MH , Usia : 3 tahun, BB : 21 kg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas diantar oleh orang tuanya dengan keluhan batuk
sejak 4 hari yang lalu, batuk awalnya kering kemudian disertai dengan dahak
yang berwarna kuning kental dan dirasakan terus menerus. keluhan disertai
demam, pilek dan pusing. Keluhan lain sesak, batuk berdarah, mual dan
muntah disangkal oleh pasien.
Riwayat sakit dengan keluhan seperti ini (-), Riwayat alergi (-), Riwayat
keluhan yang sama dalam keluarga (-), Riwayat pengobatan sebelumnya (-)
Status Generalis
KU : Tampak sakit ringan, KS : Composmentis
TD : - , N : 97 x/menit, RR : 22x/menit, S : 36,6 C
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa J.069 Acute upper respiratory infection, unspecified
Isi Data Penatalaksanaan Farmakologi :
a. Remco sirup 3x 1 cth p.c
b. Amoxilin sirup 3x1 ½ cth p.c
c. Vitamin c 45 mg/hari p.c
Non farmakologi :
a. Makan obat secara teratur
b. Istirahat yang cukup
c. Makan makanan yang bergizi
d. Hindari minuman yang dingin, makan gorengan dan makanan yang
manis
Tindakan Medis Tidak ada tindakan medis
3. Kategori Bayi-anak
Isi Data Dasar Pasien An. MA (1458), Usia: 5 tahun, BB : 25
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas diantar oleh orang tuanya dengan keluhan nyeri
pada saat buang air kecil sejak 5 hari yang lalu, pancaran berkemih melemah
dan saat berkemih terdapat gelembung di ujung penisnya, demam juga
dirasakan oleh pasien. Keluhan kencing berdarah, berpasir dan keruh
disangkal oleh pasien.
Keluhan seperti ini pernah di rasakan oleh pasien (+), Riwayat alergi (-),
Riwayat keluarga (-).
Status generalis :
KU : Tampak sakit ringan KS: composmentis
TD : - , N : 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7 C
Pemeriksaan Fisik :
Genital :
Penis : preputium tidak dapat diretraksi, kemerahan (-), bekas luka (-), oedem
(-)
Diagnosa N39.0 Urinary tract infection
N47.1 Phymosis
a. Paracetamol sirup 3x 2 cth p.c
b. Amoxilin sirup 3x 1 ½ cth p.c
Non Farmakologi
a. Istirahat cukup
b. Minum obat secara teratur
c. Menjaga kebersihan di area genital
d. Disarankan untuk melakukan sirkumsisi
4. Kategori Bayi-anak
Isi Data Dasar Pasien An. T, Usia 12 Tahun, BB : 15 kg
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri pada
saat menelan makanan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai rasa panas dan
gatal di tenggorokan, demam juga dirasakan oleh pasien. Pasien mengaku
sebelumnya sering jajan makanan yang pedas, es dan gorengan.
Riwayat keluhan yang sma sebelumnya (-), Riwayat alergi (-), Riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama (-).
Status generalis :
TD : 110/80 mmHg, N :90x/menit , RR : 20x/menit , S : 36,8 C
Pemeriksaan Fisik :
Leher : Pembesara KGB (-), faring hiperemis (+)
Diagnosa J02.9 Acute pharyngitis, unspecified
a. Paracetamol syr 120mg/5 ml 3x 1 1/2 cth p.c
b. Amoxilin syr 125mg/5ml 3x2 cth p.c
c. Vitamin c 1x1
Non farmakologi
b. Menghindari makan gorengan es dan makanan pedas
c. Istirhat cukup
5. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Ny. T (431), Usia : 58 tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari yang
lalu, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat Ketika pasien
sedang banyak pikiran. Keluhan disertai dengan nyeri dan pegal pada bagian
leher. Keluhan tidak disertai dengan mual, muntah, lemas badan, sesak,
jantung berdebar debar dan demam.
Pasien memang memiliki Riwayat hipertensi 4 tahun yang lalu dan terkontrol,
obat yang sering dikonsumsinya captopril. Pasien sering mengkonsumsi
makanan yang asin. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-), riwayat
alergi (-), riwayat merokok (-).
Status generalis :
KU : Tampak sakit sedang KS: composmentis
TD : 170/100 mmHg, N : 87x/menit , RR : 20x/menit , S : 36,8 C
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa I.10 Esensial (primary) hypertension
a. Captopril 25 mg 3x1tab p.c
b. Amlodipine 5 mg 1x1 tab p.c
c. Paracetamol 500 mg 3x1 tab p.c
Non Farmakologi :
a. Istirahat cukup
b. Minum obat dengan teratur
c. Hindari makan makanan yang mengandung banyak garam
6. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Ny. K (0403), Usia :39 tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri uluh hati sejak 2 hari yang
lalu, nyeri dirasakan terus menerus terutama setelah makan. Pasien mengaku
sebelumnya makan makanan pedas. Keluhan disertai lemas, mual sehingga
nafsu makan menurun, pusing juga dikeluhkan oleh pasien. Keluhan muntah,
bab berdarah, demam, dada terasa panas, susah menelan disangkal oleh
pasien.
Riwayat keluhan sebelumnya (-), Riwayat alergi (-), Riwayat hipertensi,
kolesterol dan diabetes (-), Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-).
Status generalis :
TD : 120/80 mmHg, N : 88x/menit , RR : 20x/menit, S : 36,9 C
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : BU (+), timpani seluruh lapang perut, nyeri tekan (+) epigastrium
Diagnosa K30. Fungtional dyspepsia
Isi Data Penatalaksanaan Farmakologi
a. Antasida 3x1 tab a.c
b. Ranitidin 150 mg 3x1 tab p.c
c. Paracetamol 500 mg 3x1 tab p.c
d. Vitamin B complex 2x1 tab p.c
Non farmakologi
a. Atur pola makan secara teratur.
b. Olahraga teratur.
c. Hindari makanan berlemak tinggi
d. Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung
e. Hindari makanan yang terlalu pedas.
f. Hindari minuman dengan kadar caffeine dan alkohol.
g. Hindari obat yang mengiritasi dinding lambung
h. Kelola stres
7. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Ny. S (2129), Usia : 42 tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri kepala sejak 5 hari yang
lalu, nyeri awalnya dirasakan di kepala bagian belakang dan menyebar ke
kepala bagian depan. Nyeri terasa seperti terikat di daerah dahi dan tengkuk.
Nyeri kepala semakin memberat bila pasien sedang banyak pikiran. Keluhan
disertai dengan mual. Nyeri kepala tidak disertai mual dan muntah, tidak
disertai pandangan mata kabur, mata silau, atau pandangan ganda, dan tidak
disertai keluhan telinga berdenging. Tidak ada keluhan penurunan kesadaran,
kelumpuhan sesisi tubuh, mulut mengot dan bicara pelo, dan gangguan
sensibilitas.
Riwayat seperti sebelumnya (-), Riwayat hipertensi kolesterol, diabetes (-),
Riwayat alergi (-), Riwayat keluarga dengan keluhan seperti ini (-).
Status generalis :
TD : 110/80 mmHg, N : 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,9 C
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa G44.2 Tension Type Headache
a. Ibuprofen 400 mg 2x1 tab p.c
c. Vitamin b complex 2x1 tab p.c
Non Farmakologi
b. Olahraga teratur
c. Minum obat secara teratur
d. Kelola stress
8. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Tn. Y(255), Usia : 51 tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas untuk kontrol penyakit kencing manis, pasien
mengeluhkan kesemutan pada kedua tangan dan nyeri pada kedua kaki sejak
7 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi aktivitas.
Keluhan sering kencing, sering merasa haus dan mudah lapar disangkal.
Riwayat keluhan sebelumnya (-), Riwayat kencing manis (+) sejak 5 tahun
kontrol teratur, obat yang dikonsumsi metformin. Riwayat HT, kolesterol dan
jantung (-), riwayat alergi (-), Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
(-).
Status generalis :
TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit , RR : 20x/menit, S : 36,9 C
GDS : 250 mg/dl
Pemeriksaan Fisik :
Leher : Pembesaran KGB (-)
Diagnosa E.11.4 Type 2 Diabetes Mellitus With Unspecified Complication
a. Metformin 500 mg 2x1 tab p.c
b. Asam mafenamat 500 mg 2x1 tab p.c
c. Vitamin B complex 2x1 tab p.c
Non Farmakologi
a. Istirahat cukup
b. Diet rendah gula
c. Olahraga secara teratur
d. Memakai alas kaki jika keluar rumah
9. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Nn. Y (248), Umur 21 tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan benjolan di bibir kemaluan sejak
5 hari yang lalu, benjolan awalnya kecil lama kelamaan menjadi membesar.
Benjolan terasa sangat nyeri, nyeri memberat bila tersentuh, saat berjalan dan
saat duduk. Rasa sakit berkurang bila dalam posisi berbaring dan tidak
memakai celana ketat. Benjolan tidak gatal. Pasien juga mengeluh mengalami
keputihan, mula-mula keputihan warna putih kental, kadang kekuning-
kuningan, banyak dan berbau dalam beberapa bulan terakhir. Pasien juga
mengeluh demam 3 hari.
Riwayat keluhan sebelumnya (-), Riwayat alergi (-), Riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama (-), Riwayat berganti-ganti pasangan (-).
Status generalis :
KU : Tampak sakit ringan KS: Composmentis
TD : 110/87, N : 88, RR : 20, S : 36,9
Pemeriksaan Fisik :
Gentital :
Inspeksi :
Tampak massa berfluktuasi dan hiperemis di labia minora dextra meluas ke
labia mayora dextra
Palpasi :
Teraba massa lunak, berfluktuasi, nyeri tekan (+), teraba lebih hangat
dibandingkan daerah sekitarnya. Ukuran 3 x 3cm
Diagnosa N75.0 Cyst of bartholin’s gland
a. Paracetamol 500 mg 3x1 tab p.c
b. Cetirizine 10 mg 2xl tab p.c
c. Metronidazole 500 mg 3x1 tab p.c
Non farmakologi
a. Istirahat cukup
c. Menjaga kebersihan di daerah genital
d. Mengganti celana dalam minimal 2x sehari
10. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Ny. E (595), Usia 51 tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan keluahan nyeri pada leher sejak 3 hari yang lalu,
keluhan nyeri dirasakan juga di Pundak, tangan dan kaki. Nyeri dirasakan
terus menerus, tidak bertambah berat. Pasien mengaku sedang aktif
perjalanan ke luar kota dan sering lama-lama duduk di mobil.
dengan keluhan yang sama (-).
Status Generalis
TD : 110/87, N : 88, RR : 20, S : 36,9
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa M79.1 Myalgia
a. Asam mafenamat 500 mg 3x1 tab p.c
b. Eperison 50 mg 3x1 tab p.c
c. Antasida 3xl tab a.c
d. Vitamin B complex 2x1 tab p.c
Non Farmakologi
b. Olahraga secara teratur
c. Minum obat secara teratur
11. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Nn. H (0313), Usia 20 tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke Puskesmas karena mengeluh Bab cair sejak 3 hari yang lalu.
BAB cair disertai ampas dan lender , frekuensi 4x/hari. Keluhan disertai
dengan demam, mual dan lemas. Pasien masih mau makan. Pasien mengaku
sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas dan asam. Keluhan BAB darah
(-), BAB bau busuk (-), BAB seperti cucian beras/keruh (-). BAK tidak ada
keluhan.
dengan keluhan yang sama (-).
Status generalis :
TD : 110/80, N : 90, RR : 20, S : 37,5 c
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : BU (+) meningkat, timpani seluruh lapang perut, nyeri tekan (+)
epigastrium
Diagnosa A09. Infectious gastroenteritis and colitis, unspesifik
c. Metronidazole 500 mg 3x1 tab p.c
d. Zink 2x 1 tab p.c
e. Attapulgite 3x 1 tab prn BAB
Non farmakologi
c. Minum air yang banyak
d. Menghindari makanan yang pedas, berlemak dan asam
e. Diet makanan lunak
12. Kategori Lansia
Isi Data Dasar Pasien Ny. A , Usia 59 Tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang dengan ke puskesmas dengan keluhan benjolan di pergelangan
tangan kanan. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan
dirasakan sangat kecil. Namun lama kelamaan benjolan dirasakan membesar.
Karena benjolan yang membesar, pasien merasakan nyeri jika pergelangan
tangan di Gerakan sehingga sangat menggangu aktivitas pasien.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), Riwayat alergi (-), Riwayat
Status generalis :
TD : 130/80, N : 90, RR : 20, S : 37,8 c
Pemeriksaan Fisik :
Status Lokalis :
Regio Volair Wrist Dextra
Look : tampak massa sebesar 3x3x1cm, deformitas (-), rubor (-)
Feel : nyeri tekan (+), permukaan halus, kenyal, bebas dari kulit di atasnya,
tidak bisa digerakkan dari dasarnya, kemerahan (-)
Movement : tidak ada keterbatasan ROM
Diagnosa D21 Other benign neoplasms of connective and other soft tissue
a. Asam Mafenamat 400 mg 2x1 tab p.c
Non Farmakologi :
a. Rujuk poli bedah umum
c. Pola hidup sehat
13. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Tn. H usia 36 Tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas karena mengeluh adanya timbul bercak kecil
berwarna putih di bahu sebelah kanan sebesar biji jagung, dan semakin lama
bercak bertambah banyak hingga ke punggung dan kedua tangan. Pekerjaan
sehari- hari berada di luar ruangan, dan sering berkeringat setelah itu
merasakan gatal jika berkeringat. Namun gatal tidak sampai mengganggu
aktivitas sehari-hari. Pasien mandi 2 kali dalam sehari. Pasien tidak suka
menggunakan pakaian berlapis-lapis dan tidak menyerap keringat. Pasien
rutin mengganti baju. Pasien tidak ada mengeluhkan mati rasa atau kurang
berasa pada bercak-bercak tersebut. Pasien belum pernah mengobati
penyakitnya.
Riwayat keluhan yang sama (-), Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
(-), Riwayat alergi (-)
Status generalis :
TD : 120/80, N : 80, RR : 20, S : 37,6 c
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : BU (-), timpani seluruh lapang perut, nyeri tekan (-)
Status Dermatologis :
Lokasi : Regio thorax posterior, regio brachialis dan antebrachi bilateral
UKK : Makula, hipopigmentasi, skuama ptiriasiform
Karakterisktik :
Multiple, beberapa diskret dan ada yang berkonfluens, bentuk bulat berbatas
tegas ukuran milier, beberapa lentikuler dan beberpa nummular
Diagnosa B36.0 Pityriasis versicolor
a. Ketokonazol 2% cream 3x1 ue

b. Clorphenamine maleat 4 mg 2x1 p.c
Non Farmakologi :
a. Menyarankan kepada pasien agar menghindari faktor pencetus

terjadinya pitiriasis versicolor.
b. Menjaga kebersihan badan agar tidak lembab

14. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Ny. S, Usia 40 Tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan batuk sejak 5 hari yang lalu,
batuk dirasakan terus menerus disertai dengan dahak berwarna hijau. Keluhan
disertai dengan pilek, sakit kepala dan demam 3 hari yang lalu. Keluhan
seperti sesak, batuk berdarah, keringat malam hari, penghilangan penciuman,
mual dan muntah disangkal.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat alergi (-), Riwayat
Status Generalis
TD : 120/87, N : 88, RR : 20, S : 37,0 c
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa J.069 Acute upper respiratory infection, unspecified
b. Ambroxol 30 mg 3x1 tab p.c
c. Clorphenamine Maleat 4 mg 2x1 tab p.c
d. Cefadroxil 500 mg 2x1 tab p.c
e. Vitamin c 1x1 tab p.c
Non farmakologi :
b. Minum dan makanan yang bergizi
c. Menghindari makanan goreng-gorengan, es dan bersantan
d. Pola hidup sehat
e. Istirahat cukup
15. Kategori Dewasa
Isi Data Dasar Pasien Nn. R, Usia 21 Tahun
Isi Data Ringkasan Penyakit Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan mata kiri merah, keluhan di
rasakan sudah 3 hari. Keluhan disertai dengan rasa gatal, bengkak dan banyak
secret pada pagi hari. Mata kiri terasa perih karna pasien sering menggaruk
dan mengucek mata. Pasien sempat memakai obat tetes rohto yang dibeli di
apotik tetapi keluhan tidak membaik. Keluhan lain seperti demam, penurunan
penglihatan, mual dan muntah disangkal.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), Riwayat alergi (-), Riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama (-), Riwayat hipertensi dan Diabetes
melitus (-).
Status Generalis
TD : 130/90, N : 88, RR : 20, S : 36,8 C
Pemeriksaan Fisik :
Mata :
Okulo sinistra : injeksi silier (+), sklera hiperemis (+), sekret (-)
Okulo dextra : Konjungtiva anemis (-) , Sklera ikterik / hiperemis (-), sekret
(-)
Diagnosa H10.9 Unspecified conjunctivitis
a. Kloramfenikol tetes mata 0,5 % 3x2 gtt OS
b. Clorperamine maleat 4 mg 2x1 tab
c. Vitamin c 1x1
Non Farmakologi :
a. Pemakaian obat secara teratur
b. Memakai kacamata bila bepergian keluar rumah
c. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan mata
16. Kategori
Isi Data Dasar Pasien
Isi Data Ringkasan Penyakit
Diagnosa
Isi Data Penatalaksanaan
Tindakan Medis
17. Kategori
Diagnosa
Tindakan Medis
18. Kategori Dewasa
Diagnosa
Tindakan Medis
19. Kategori
Diagnosa
Tindakan Medis
20. Kategori
Diagnosa
Tindakan Medis

Laporan Kasus UKP Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kasus UKP Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO LAPORAN KASUS UKP

1 Kategori pasien Bayi-Anak

a. Ketokonazol 2% cream 3x1 ue

a. Menyarankan kepada pasien agar menghindari faktor pencetus

Tindakan Medis Tidak ada tindakan medis

Anda mungkin juga menyukai