1

RESPONSI
TRAUMA HEMATOM EPIDURAL &
SUBDURAL
TRAUMA MEDULLA SPINALIS
Dosen Pembimbing :
dr. Usman G. Rangkuti, Sp.S

Oleh :
Aditha Fitrina Andiani 122011101049
Laily Rahmawati 122011101054

KSM ILMU PENYAKIT SARAF

RSD DR. SOEBANDI JEMBER/UNIVERSITAS JEMBER
2017
 2

TRAUMA KEPALA
DEFINISI

Brain Injury Association of America, trauma kepala adalah

kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar,
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik
 3

KLASIFIKASI
 KRITERIA

Minimal
Minimal == simple
simple Cedera
Cedera
Cedera Otak
Otak Cedera Otak
Otak Cedera
Cedera Otak
Otak Berat
Berat
head
head injury (SHI)
injury (SHI) Sedang Kondisi
Kondisi Kritis
Kritis
Ringan
Ringan Sedang (COS)
(COS) (COB)
(COB)

GCS = 15 GCS 14 GCS 9-13 GCS 5 - 8 GCS 3 4

Kesadaran baik GCS 15 dengan Hilang kesadaran Hilang Hilang
Tidak amnesia Amnesia pasca > 10 menit tetapi kesadaran > 6 kesadaran
cedera < 24 jam kurang dari 6 jam jam > 6 jam
Hilang Dapat atau tidak Ditemukan Ditemukan defisit
kesadaran ditemukan defisit defisit neurologis neurologis
< 10 menit neurologis Amnesia pasca
Gejala klinik Ada atau tidak cedera > 7 hari
lainnya, misalnya : adanya amnesia
mual, muntah, pasca cedera
sakit kepala dan selama < 7 hari
vertigo, tidak ada
defisit neurologis
GEJALA DAN TANDA KLINIS

Primer :
Timbul pada saat rudapaksa
Dapat menimbulkan kerusakan pada :
Kulit dan jaringan subkutan
Tulang tengkorak
Jaringan otak
Saraf otak
Pembuluh darah
Sekunder :
Terjadi setelah rudapaksa akan timbul edema serebri,
rusaknya BBB, nekrosis jaringan, hipertermi, dan lain-lain
 6

PRIMARY
SURVEY
 7

SECONDARY SURVEY
Anamnesis
Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
Keluhan utama
Mekanisme trauma
Waktu dan perjalanan trauma
Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
Amnesia retrograde atau antegrade
Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang,
Vertigo
Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala,
Hipertensi dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
 8

Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaaan status interna
Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
Per organ B1 B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)
Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak adalah:

Pemeriksaan Kepala

Pemeriksaan
leher dan tulang
belakang.

Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal, tulang

belakang, cedera pada medula spinalis. Pemeriksaan meliputi
jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan autonomik.
 9

Pemeriksaan kepala , Mencari tanda :

a. Jejas di kepala meliputi: hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka
tembus dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma),
ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan
c. Otorhoe serta perdarahan di membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
d. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita dan
fraktur mandibula
e. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan BMD,
kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
f. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang
g. berhubungan dengan diseksi karotis
 10

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS).

Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan:
GCS 14 15 : Cedera otak ringan (COR)
GCS 9 13 : Cedera otak sedang (COS)
GCS 3 8 : Cedera otak berat (COB)
b. Saraf kranial, terutama:
oSaraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil
bandingkan kanan-kiri
oTanda-tanda lesi saraf VII perifer.
c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal detachment.
d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda lateralisasi.
e. Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek tendon, reflek
patologis dan tonus spingter ani.
 11

EPIDURAL HEMATOM
Akumulasi darah antara duramater dan tabula interna tulang tengkorak (skull)
- Onset beberapa menit sampai beberapa jam dari trauma
- Biasanya (85-95%) pasien EDH mengalami fraktur yang berat pada cranium
- Keadaan ini dapat terjadi karena trauma tumpul pada kepala yang mengakibatkan
terjadinya fraktur linier.
- Laserasi A. Meningea Media dan atau cabangnya
- 70-80% EDH berlokasi di regio temporo parietal + 10% di regio frontal dan occipital
- Gambaran CT-Scan berbentuk biokonveks seperti lensa
EPIDEMIOLOGI
Jarang pada pasien usia lanjut
Mortalitas lebih tinggi pada :
- Usia < 5 tahun - Usia lanjut
- Intradural lesi - Lokasi di temporal
- Progressinya cepat - Pupil abnormal
- Gejala tekanan intracranial
- GCS rendah
Mortalitas
- 0% pada pasien tidak koma
- + 10% pada pasien obtundasi
- + 20% pada pasien deep coma
- Mortalitas pada usia <5 tahun dan > 55 tahun
PATOFISIOLOGI
Biasanya dari arteri ~ onsetnya cepat
Bertambah besar sampai puncaknya 6-8 jam setelah trauma
Perdarahan yang besar ~ melepas dura dari cranium ~ nyeri
kepala hebat

Dari vena
Robekan sinus venosus terutama pada regio occipital atau fossa
posterior
Jalannya lebih benigna
Biasanya dari depressed skull fracture ~ melepas dura dari
tulangnya ~ perdarahan.
Gejalanya lambat
Terapi non operatif
 Perluasan Volume yang besar dari EDH
Menyebabkan :
- Midline shiff dan herniasi subfalcine
- Tekanan pada otak - dapat mengenai N III - terjadi
midriasis pupil ipsilateral dan hemiparese kontra lateral

Progresi
Biasanya stabil, mencapai puncaknya dalam
beberapa menit dari trauma
9% - progresinya dalam 24 jam pertama
Kadang-kadang beberapa hari setelah trauma
17
GEJALA KLINIS
o 20% menunjukkan Lucid Interval
o Tingkat kesadaran menurun dan fluktuatif
o Tanda-tanda kenaikan T.I.K
a. Cushing respon ~ : c. Muntah
- Hipertensi d. Papil edema
- Bradikardi e. Kejang
- Bradipnea f. Gangguan mental
b. Sakit Kepala
o Defisit neurologis :
a. Hemiparesis kontralateral
b. Gangguan nervus III oleh karena herniasi tentorii dengan gejala, ptosis pupil
midriasis refleks cahaya negatif (pupil anisokor) Pupil dilatasi, reflex melemah
atau fixed, ipsilateral dengan trauma atau bilateral menunjukkan kenaikan T.I.K
o Gangguan pernafasan karena tekanan pada batang otak
o Pada tempat trauma terdapat contusio, laserasi atau tulangnya depressed
Hematoma di daerah temporal

o Gejala neurologis yang cukup progresif.

o Pasien akan terjadi penurunan kesadaran,
o Hematoma yang semakin besar mendorong jaringan otak ke bawah, ke
arah insisura tentorii herniasi jaringan otak yang menekan nervus
okulomotorius pada sisi yang sama penyempitan pupil beberapa saat yang
kemudian pelebaran pupil tidak ada respon terhadap cahaya anisokoria.
o Hemiparesis
o Kejang
o Muntah
o Dapat dijumpai refleks babinsky kontralateral yang positif.
Hematoma di daerah frontal

o Keluhan: nyeri
o Disertai gangguan mental.

Hematoma terjadi pada fossa posterior

o Sakit kepala
o Kaku kuduk akan dijumpai.
o Gangguan fungsi serebelum.

Hematoma epidural infratentorial

o Pada benturan yang mengenai bagian oksipital,

o Perlu diwaspadai terjadinya akibat robeknya sinus vena pada dura.
o Tanda fokal dapat tidak dijumpai, namun pasien akan mengalami
penurunan kesadaran.
DIAGNOSIS BANDING
- Subarachnoid hemorage
- Subdural hematom
- Cerebral contusion
- Diffuse axonal injury
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan kepala

Tampak gambaran massa hiperdensa dengan bentuk bikonveks

(double convex sign) atau adapula yang menyebutnya gambaran
football shaped yang secara tipikal terletak dibagian temporal
tengkorak.
 Normal vs. Abnormal Head CT Scan

Any difference between the two pictures?

user.shikoku.ne.jp/tobrains/exam/CT/CT-e.html
TATALAKSANA
EDH yang progresif membesar perlu penanganan operatif untuk
mengeluarkan hematoma dan menghentikan perdarahan
secepatnya.

Bila tidak dilakukan TIK semakin tinggi herniasi jaringan

otak dan aliran darah ke otak terhenti.

Bila tindakan operatif dapat dilakukan segera, sebelum berbagai

defisit neurologis terjadi, maka kesembuhan total dapat
diharapkan untuk diperoleh.
o Konservatif

Bekuan darah yang ada dapat diharapakan mencair dan

sedikit demi sedikit diserap. Sel-sel makrofag akan
memfagositosis dan membawanya masuk ke dalam
pembuluh darah.

o Farmakologi
- Mannitol
- Dexamethasone
o Indikasi pembedahan :
1) Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume > 30 cc, atau
ketebalan > 15 mm, atau pergeseran midline
> 5 mm, atau
2) Pasien EDH akut (GCS <9) dan pupil anisokor

o)Waktu :
Pasien EDH akut dengan koma (GCS < 9) dan pupil anisokor
dilakukan cito pembedahan atau evakuasi
o Ketebalan, volume hematom, dan midline shift (MLS) struktur
pada CT Scan kepala awal mempengaruhi outcome.
o CT Scan kepala evaluasi pada pasien non operatif dilakukan 6-8
jam setelah trauma.

Volume Ketebalan Midline Shift GCS Tindakan

>30cc > 15 mm > 5 mm diabaikan pembedahan
karena efek
massa yang
signifikan
<30 cc < 9 disertai pupil secepat mungkin
anisokor evakuasi
<30 cc < 15 mm <5 mm Diabaikan, tidak manajemen non
disertai pupil operatif yang
anisokor agresif
PROGNOSIS
- Lebih baik bila ada Lucid Interval daripada yang
lansung koma
- EDH dengan GCS < 3, jika segera dioperasi outcome
baik
 SUBDURAL HEMATOM
- Terdapat perdarahan antara duramater dan arachnoid
- Biasanya dihasilkan oleh pecahnya bridging veins yaitu vena
yang menyebrang dari duramater ke jaringan otak
- Karena perdarahan vena maka trauma dan timbulnya gejala
ada waktu selangnya yang lama nya dapat beberapa jam, hari,
minggu
KLASIFIKASI

Subdural Hematom Subdural Hematom

Subdural Hematom
Akut Sub Akut Kronis

Kurang dari 72 jam 3 20 hari dari 3 minggu atau lebih

dari onset onset dari onset
CT- Scan : CT- Scan : CT- Scan :
Hiperden Isodense Hipodense
Paling berat Sering terjadi
dibanding yang lain setelah trauma
Angka mortalitas ringan, pada +50%
60% - 80% causanya tidak
diketahui
Sering terjadi pada
usia lanjut
GEJALA KLINIS
Onset SDH lebih lama daripada EDH
Gangguan kesadaran :
a. floating consciousness,
b. gangguan kesadaran yang hilang timbul (oscilating)
Papiledema
Hemiparesis
 PATOFISIOLOGI
- Darah dalam ruangan subdural akan menarik air akibat
osmosis pembesaran gumpalan menekan otak dan
menyebabkan perdarahan baru dengan merobek pembuluh
darah lainnya

- Dalam beberapa perdarahan subdural lapisan arachnoid dari

meninges ada yang terkoyak sehingga keluarlah cairan
serebro spinalis ke dalam ruang sub arachnoid, sehingga
tekanan intrakranial meningkat
- Darah dalam ruangan subdural dapat melepaskan zat
vasokon striktor sehingga menyebabkan iskemi otak
dan dapat menimbulkan kaskade biokimia yang dikenal
dengan kaskadeiskemi dan akhirnya dapat
menyebakan matinya jaringan otak

- Tubuh secara perlahan dapat meresorbsi bekuan

darah dan menggantinya dengan jaringan granulasi
35
 DIAGNOSIS
Subdural hematom paling sering terdapat di : Lobus Parietal
Bisa juga terjadi di :
- Fossa cranial posterior
- Dekat Falks serebri
- Tentorium Serebelli

CT Scan : hematom subdural yang klasik, tampak gambaran clot

berbentuk bulan sabit (half moon atau crescentic)

Arteriografi : foto AP tampak gambaran cabang arteri tidak sampai

perifer, tetapi antara ujung pembuluh darah dan dinding bagian
dalam tengkorak terdapat zona bebas
 half moon
atau crescentic
TATA LAKSANA
- Pada SDH yang kecil dapat diterapi konservatif
atau dengan Borr Hole
- Pada SDH yang besar dilakukan kraniotomi
- Komplikasi pasca operasi yaitu :
Peningkatan tekanan intrakranial
Oedem otak
Perdarahan baru atau berulang
Infeksi
Kejang
 PERBEDAAN EDH DAN SDH
JENIS PERDARAHAN EDH SDH

Tempat Antara tengkorak dan Antara dura dan

dura arachnoid
Pembuluh darah yang A. Meningea media Bridging vena
terlibat

Gejala Lucid Interval diikuti tidak Secara bertahap sakit

sadar kepala meningkat dan
kebingungan

Penampilan pada CT Lensa Bulan sabit

40
 41

TRAUMA MEDULLA SPINALIS

DEFINISI

Cedera pada tulang belakang yang

menyebabkan penekanan pada medula
spinalis sehingga menyebabkan myelopati
dan merupakan keadaan darurat neurologi
yang memerlukan tindakan yang cepat,
cermat, dan tepat untuk mengurangi
kecacatan.
 42

Pendahuluan
Insidens : 30-40 per satu juta penduduk per tahun
Kira-kira 10.000 meninggal karena komplikasi yang
berhubungan dengan cedera med.spin.
Sering pada pria usia 15-30th, 25%pada anak-anak
Cedera kolumna vertebralis menyebabkan 15% cedera
saraf, paling sering cedera di cervical.
 43

Anatomi
Bagian susunan saraf pusat mulai perbatasan
dgn medulla oblongata (decussatio pyramidum)
sampai setinggi vertebra LI-2.
31 segmen: 8 servikal, 12 torakal, 5 lumbal,
5 sakral, 1 koksigeal
Masing2 segmen berhubungan dengan sepasang
radiks saraf spinal
Bagian luar tersusun oleh substansia alba &
substansia grisea di bagian dalam
Di dalam substansia alba berisi lintasan2
asenden & desenden
Di dalam substansia grisea pada daerah anterior
terdapat motorneuron, yg bertanggung jawab
dalam penghantaran impuls motorik somatik
disebut anterior motor neuron
 45

Cedera dapat mengenai medula spinalis melalui 3

cara :
Dari dorsal mendorong vertebra ke ventral. Trauma
ini akan menyebabkan kelainan lokal pada vertebra
(fraktur kolumna vertebra)
Dari kranial ke caudal. Misalnya pada jatuh duduk,
akan menyebabkan fraktur kompresi di daerah
thorako-lumbal
Dari fleksi dan ekstensi yang hebat (terutama di
daerah servical) akan menyebabkan kerusakan
lamina dan jaringan ikat/ ligamen di sekitar vertebra

Gangguan pada medula spinalis

dapat disebabkan oleh karena
penekanan oleh tulang, darah, dan
 46

Klasifikasi
Berdasarkan Impairment Scale

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA

A Komplit Tdk ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-
S5
B Inkomplit Fungsi sensorik msh baik tapi motorik
terganggu sampai segmen sakral S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi
otot-otot motorik utama msh punya kekuatan <
3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level , otot-
otot motorik utama punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal
Dx : Letak level cederanya Neuropraxia
Kualitas cedera saraf Axonmetsis
Neurotmetsis

Total Anterior cord syndrome

Partial & letaknya Central cord syndrome
( Transversal system ) Posterior cord syndrome
Brown squared syndrome
Partial Vertical system
- Upper motor
- Lower motor
 48

GEJALA KLINIS
1. Lesi transversa komplit
Gangguan traktus piramidalis
- menyebabkan paraplegi
- permulaan flasid, kemudian spastik. Pada fase
akut, terdapat arefleksia (spinal shoc)
Gangguan sensibilitas
- gangguan sensibilitas untuk semua kualitas
(eksteroseptif dan proprioseptif)
Gangguan saraf otonom
- gangguan BAK, gangguan pada rektum, dan
gangguan ereksi
 49

2. Lesi transversa inkomplit

Brown Sequard Syndrome
Kelumpuhan pada satu sisi dan gangguan
sensibilitas untuk rasa raba didaerah
perbatasan terdapat hiperpati
Sisi kontralateral : terdapat gangguan traktus
sphenotalamikus lateralis yaitu gangguan
sensibilitas pada nyeri dan suhu
Sisi homolateral : terdapat gangguan traktus
corticospinalis (gangguan motoris) dan
gangguan columna posterior
 50

3. Kontusio servikal posterior

Terutama terjadi karena trauma langsung dari
belakang dan
mendorong vertebra ke ventral
Biasanya karena tabrakan mobil
Kelainan terutama di funikulus posterior
Gejala :
- Tidak ada kelainan motorik
- Gangguan sensibilitas di daerah C5-6-7, dimana
rasa nyeri
segmental yang sangat hebat
- Penderita akan menjerit bila kulit diraba atau
disentuh pelan
pelan oleh karena nyeri yang hebat. Namun bila
dipegang erat atau ditekan tidak terasa sakit
 51

3. Kontusio servikal posterior

Terapi
Penderita harus dirujuk ke pusat untuk
operasi, bila :
- trauma akut dan terdapat blok
- trauma akut dan didapatkan fraktur
vertebra yang sesuai letak lesi
- permulaan baik setelah beberapa hari
keadaan menjadi lebih
buruk
 52

4. Lesi pada medulla spinalis

bagian
A. Sindroma bawah
Epikonus (L4-S2)
- paresis/paralisis flaksid yg
mengakibatkan gangguan gerakan-
gerakan: eksorotasi (L4-S1), dorsofleksi
(L4-L5), sendi panggul, fleksi lutut (L4-
S2), fleksi dan ekstensi kaki dan ibu
jari kaki (L4-S2)
- refleks tendon achilles negatif
- gangguan sensibilitas dermatom L4-
S5
- retensi urin dan alvi, priapismus dg
impotensia
 53

B. Sindroma Konus Medularis

- tak ada kelumpuhan otot-otot
anggota gerak
- tak ada gangguan refleks tendon
- anestesi dermatom S3-S5
- inkontinensia urin dan alvi, impotensia

C. Sindroma Kauda Ekuina (lesi pada

radiks spinalis L4-C)
- paresis/paralisis flaksid otot-otot
disertai hilangnya refleks
tendon Achilles, gangguan sensibilitas
dermatom L4-S5
- inkontinensia urin dan alvi, impotensia
 54

Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

Karakteristik Lesi Komplet Lesi Inkomplet

Motorik Menghilang di Sering (+)
bawah lesi
Protopatik (nyeri, suhu) Menghilang di Sering (+)
bawah lesi
Propioseptif (joint Menghilang di Sering (+)
position, vibrasi) bawah lesi
Sacral Sparing (-) (+)
Rontgen Vertebra Sering dgn Sering normal
fraktur, luksasi &
listhesis
MRI (Ramon, 1997; penelitian Hemoragi (54%), Edema (62%),
thdp 55 pasien, 28 komplet & kompresi (25%), kontusi (26%),
27 inkomplet)
kontusi (11%) normal (15%)
Karakteristik klinik sindrom cedera medula spinalis 55

Karakteristik Central cord Anterior cord Brown Posterior

klinik syndrome syndr sequard syndr cord syndr
Kejadian Sering Jarang Jarang Sangat jarang
Biomekanika Hiperekstensi Hiperfleksi Penetrasi Hiperekstensi
Motorik Gangguan Sering komplet Kelemahan Ggn
bervariasi; paralisis (ggn anggota gerak bervariasi;
jarang paralisa tract desenden) ipsilateral lesi; ggn tract
komplet biasanya ggn tract desenden
bilateral desenden (+) ringan

Protopatik Gangguan Sering hilang Sering hilang Gangguan

bervariasi tdk total (ggn tract total (ggn tract bervariasi
khas asenden); asenden) biasanya
bilateral kontralateral ringan
Propioseptor Jarang sekali Biasanya utuh Hilang total Terganggu
terganggu ipsilateral; ggn
tract asenden
Perbaikan Sering cepat & Paling buruk Fungsi buruk NA
nyata; khas diantara namun
kelemahan lainnya independensi
tangan & jari paling baik
menetap
 60

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
DL, GDS, RFT
Radiologi
- foto vertebra posisi AP/lat dg fokus
sesuai dg letak lesi
- CT scan atau MRI jika diperlukan
tindakan operasi
Neurofisiologi klinik
EMG, NCV, dan SSEP
 61

Penanganan trauma medula spinalis

Airway : menjaga jalan nafas tetap lapang
Breathing : mengatasi gangguan pernafasan bila perlu dpt
dilakukan intubasi endotrakeal atau pemasangan alat
bantu nafas supaya oksigenasi adekuat
Circulation : memperhatikan tanda2 hipotensi
Pasang foley catheter utk monitor hasil urine dan cegah
retensi urine
Pasang NGT (hati-hati pada cedera servikal) utk
dekompresi lambung pada distensi dan nutrisi enteral
jika ada gangguan defekasi berikan laksan atau klisma
 62

PENATALAKSANAAN
UMUM
- Jika ada fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis
servikalis segera pasang collar fiksasi leher , jangan
gerakan kepala atau leher
- Jika ada fraktur kolumna vertebra thorakalis , angkut
pasien dalam keadaan tertelungkup , lakukan fiksasi
thorakal (memakai korset)
- Fraktur daerah lumbal , fiksasi dengan korset lumbal
- Kerusakan medulla spinalis dapat menyebabkan tonus
pembuluh darah menurun karena paralisis fungsi sistem
saraf ortosimpatik , akibatnya tekanan darah turun ,
beri infus bila mungkin plasma atau darah , dekstran 40
atau ekspafusin
 64

PENATALAKSANAAN
MEDIKAMENTOSA
- Kortikosteroid (MP 30mg/kgbb, iv pelan sampai
15 menit; 45 menit kemudian per infus
5mg/kgbb selama 24 jam)
- Simptomatis
Bila terjadi spastisitas otot berikan diazepam 3
x 5-10 mg/hari atau bakloven 3 x 5 mg atau 3 x
20 mg perhari
Bila nyeri berikan analgetik
Bila terjadi hipertensi akibat gangguan saraf
otonom pertimbangkan pemberian obat anti
hipertensi
OPERASI
- Dekompresi elemen-elemen saraf
- Stabilisasi columna vertebralis
 65

Terimakasih