PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM BEDAH SARAF

RSUD Dr. MOEWARDI
2017-2020
Cedera Otak Tidak Spesifik
(Cedera Otak Sedang & Cedera Otak Berat)
(ICD-10 :S06.9Unspecified Intracranial
Injury)
1. Pengertian Cedera Otak Tidak Spesifik (Cedera Otak Sedang dan Cedera Otak Berat)
(Definisi) adalah cedera otak yang diklasifikasikan berdasarkan tingkat kesadaran yang
diukur dengan menggunakan skor GCS ( Glasgow Coma Scale), disertai dengan
adanya oedema cerebri (S06.1/Traumatic Brain Injury) atau tidak, dan adanya
tanda-tanda klinis encephalopathy (G93.4/Encephalopathy unspecified) atau
tidak.
2. Anamnesis  Identitas pasien: Nama, Umur, Jeniskelamin, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
 Keluhan utama
 Mekanisma trauma
 Waktu dan perjalanan trauma
 Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
 Amnesia retrograde atau antegrade
 Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang, vertigo
 Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
 Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan
diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
3. Pemeriksaan Primary Survey
Fisik Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan
perbaiki
A. Airway Patensi saluran napas ? Obstruksi ?
Suara tambahan ?
B. Breathing Apakah oksigenasi Rate dan depth
Efektif…. ? Gerakan dada
Air entry
Sianosis
C. Circulation Apakah perfusi Pulse rate dan volume
Adekuat …..? Warna kulit
Capilary return
Perdarahan
Tekanan darah
D. Disability Apakah ada kecacatan Tingkat kesadaran-
( status neurologis ) neurologis …? menggunakan sistem GCS,
pupil (besar, bentuk, reflek
cahaya, bandingkan kanan-
kiri)
E. Exposure Cedera organ lain… ? Jejas, deformitas, dan
(buka seluruh pakaian) gerakan ekstremitas.
Evaluasi respon terhadap
perintah atau rangsang nyeri

Panduan Praktik Klinis KSM Bedah Saraf

1
 Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta pemeriksaan
khusus untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:
– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
– Per organ B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)

Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak adalah:

1. Pemeriksaan kepala
Mencari tanda :
a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka
tembus dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma),
ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di
membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita
dan fraktur mandibula
d. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik
mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan
dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan cedera
pada medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik,
sensorik, dan autonomik.
Pemeriksaan Status Neurologis
Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS).
Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan:
GCS 14 – 15 : Cedera otak ringan (COR)
GCS 9 – 13 : Cedera otak sedang (COS)
GCS 3 – 8 : Cedera otak berat (COB)
b. Saraf kranial : dilakukan pemeriksaan saraf kranial I sampai dengan XII
c. Motoris : bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda lateralisasi
d. Autonom: bulbocavernousreflek, cremasterreflek, spingterreflek, reflek tendon,
reflekpatologisdan tonus spingterani (jika ada kecurigaan cedera medula spinalis).
4. Kriteria  Dari Pemeriksaan fisik, penilaian GCS dapat digunakan untuk
Diagnosis mengklasifikasikan jenis cedera otak berdasarkan tingkat keparahanya.
GCS dengan jumlah total nilai 14 – 15 dapat dikategorikan sebagai Cedera
Otak Ringan (COR), GCS dengan jumlah 9 – 13 dikategorikan sebagai
CederaOtak Sedang (COS), dan GCS dengan total nilai kurang dari sama
dengan 8 dikategorikan sebagai Cedera Otak Berat (COB).
 Untuk Cedera Otak Sedang dan Cedera Otak Berat, menurut ICD 10
dapat dikelompokkan menjadi Cedera Kepala Tidak Spesifik.
5. Diagnosis Kerja Cedera Otak Tidak Spesifik (Cedera Otak Sedang & Cedera Otak Berat)
ICD-10 :S6.09 (Unspecified Intracranial Injury)
6. Diagnosis  Intoksikasi Alkohol
Banding  Stroke
 AVM
7. Pemeriksaan X-fotokepala :
Penunjang 1. Bilajejascukupbesar; carigarisfraktur, pneumokel, darahdalam sinus
2
 paranasalis, shift glandulapinealis, fragmentulangdankorpusalienum
2. Tidakuntukmencarifraktur basis
3. Penderita yang memerlukan CT-scan kepalatidakperludibuat X-
fotokepala.
X-foto vertebra servikal:
4. Menyingkirkanadanyacederaservikal
X-fotothoraks:
5. Mencaricederapenyerta
CT Scan Kepala:
6. Untukmencarilesiintracranial
7. Bisadisertaidengangambaran scalp hematomdanfrakturkalvaria
Laboratorium darah : Darah rutin, elektrolit serum, kadar glukosa darah
sesaat, fungsi ginjal, fungsi liver, fungsi pembekuan darah, Analisa Gas
Darah, Hbs Ag, HIV, dan periksa kadar alkohol.
8. Tatalaksana PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK SEDANG (GCS 9-13)
-
Dirawat di rumahsakituntukobservasi,
pemeriksaanneurologissecaraperiodik.
-
Bilakondisimembaik, pasiendipulangkandan control kembali,
bilakondisimemburukdilakukan CT
Scanulangdanpenatalaksanaansesuaiprotocolcederakepalasedang/ berat.
PENATALAKSANAAN CEDERA OTAK BERAT (GCS < 8)
-
Pastikanjalannafaspasienbebas,berikanoksigenasidanimobilisasi
lehersebelumcedera cervical dapatdisingkirkan, bilaperluintubasi.
-
Head Up 30o
-
Berikancairan sesuai dosis berat badan(normal saline)
untukresusitasiagar tetapnormovolemia, atasihipotensi yang
terjadidanberikantransfusidarahjikaHbkurangdari 10 gr/dl.
-
Periksatanda vital, adanyacederasistemik di bagiananggotatubuhlain,
GCS danpemeriksaanbatangotaksecaraperiodik.
-
Berikanmanitol (ataucairanhypertonic saline) dengandosis 1
gr/kgBBdiberikansecepatmungkinpadapenderitadenganancamanherniasidan
edema cerebri.
-
Berikanobat-obatan anti kejang (phenitoin)jikapenderitakejang,
piracetam, citicholin, H2 blocker (ranitidin/ omeprazole), analgetik,
antibiotika (cephalosporin generasi III), anti muntah (ondancentron), anti
vertigo (flunarizin), acetazolamide, dan neuro activator (Neuroaid).
-
Operasicitocraniotomi dekompresi (ICD 9 01.24).
9. Kompetensi Dokter Spesialis Bedah Saraf
10. Kompetensi Merah Kuning Hijau Biru
PPDS Diagnosis 3 3 4 4
Pengelolaa 3 3 4 4
nmedis
Prosedur 3 3 4 4

Panduan Praktik Klinis KSM Bedah Saraf

3
11. Edukasi Penjelasan kepada pasien dan keluarganya:
 Perjalanan penyakit, prognosis, dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Terapi dan tindakan yang akan diberikan beserta keuntungan dan
kerugian
 Tata cara perawatan
 Memerlukan perawatan pasca operasi untuk pemulihan fungsi
neurologis yang terganggu, melalui program rehabilitasi medik
12. Prognosis Ad Vitam (Hidup) : Dubia
Ad Sanationam (sembuh) : Dubia
Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia
Prognosis dipengaruhi:
- Usia
- Status Neurologisawal
- Jarakantara trauma dantindakanbedah
- Edema cerebri
- Kelainan intrakranial lain seperti kontusional, hematom subarachnoid, dan hematom
epidural
- Faktorekstrakranial
- Response time
13. Tingkat Evidens Terapi : I
14. Tingkat No. Terapi (ICD 9) Grade Ref.
Rekomendasi Rekomendasi
1. Medikamentosa :
-
Manitol (ataucairanhypertonic saline) dengan 1A 1,2,3
dosis 1
gr/kgBBdiberikansecepatmungkinpadapende
ritadenganancamanherniasidan edema
cerebri.
-
Berikanobat-obatan anti kejang (phenitoin)
jikapenderitakejang, piracetam, citicholin, H2
blocker (ranitidin/ omeprazole), analgetik,
antibiotika (cephalosporin generasi III), anti
muntah (ondancentron), anti vertigo
(flunarizin), acetazolamide, dan neuro
activator (Neuroaid).

2. Operative : 1B 1,2,3
Operasicito craniotomi dekompresi (ICD 9 01.24).
15. Penelaah kritis 1. Dr. UntungAlifianto, dr., Sp BS
2. HanisSetyono, dr.,Sp BS
3. Ferry Wijanarko, dr.,Sp BS
4. Geizar Arsika Ramdhana, dr.,Sp BS
16. Indikator Medis Perbaikan status neurologis.
17. Kepustakaan J Claude Hemphill, III, MD, MAS.Traumatic brain injury: Epidemiology,
4
 classification, and pathophysiology. Uptodate. 2016.
J Claude Hemphill, III, MD, MAS&Nicholas Phan, MD, FRCSC, FACS.
Management of acute severe traumatic brain injury. Uptodate. 2015.
Monica S Vavilala, MD&Robert C Tasker, MBBS, MD. Severe traumatic brain
injury in children: Initial evaluation and management . Uptodate. 2017.
Randolph W Evans, MD, FAAN. Concussion and mild traumatic brain injury.
Uptodate. 2015.
1. "NINDS Traumatic Brain Injury Information Page". National
Institute of Neurological Disorders and Stroke. September 15, 2008.
Retrieved 2008-10-27.
2. Andrew IR Maas, MD, Nino Stocchetti, MD&Ross Bullock, MD.
Moderate and severe traumatic brain injury in adults . TheLancet.com.
2008
3. Langston T.Holly, M.D., Daniel F.Kelly, M.D., George J.Counelis,
M.D., ThaneBlinman, M.D., David L.McArthur, Ph.D., M.P.H., and H.
GillCryer, M.D.Cervical spine trauma associated with moderate and severe
head injury: incidence, risk factors, and injury characteristics . JNS. 2002.
4. Greenberg, Mark S. Head Trauma. Handbook of Neurosurgery.
6th Ed. Thieme. 2001.

Surakarta,
KomiteMedik Ketua KSM BedahSaraf
Ketua

HanisSetyono, dr, Sp BS
Dr.UntungAlifianto, dr, SpBS
NIP. 19680927 200604 1 001
NIP. 19561223 198611 1 002

Plt Direktur RSUD Dr. Moewardi

Panduan Praktik Klinis KSM Bedah Saraf

5
 Dr. Soeharto Wijanarko, dr, SpU

NIP. 19610407 198812 1 001