FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT PADA Ny. S DENGAN CKB DI IGD RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

Pada tanggal 31 Maret 2021, seorang perempuan usia 25 tahun terlibat kecelakaan lalu lintas
beruntun, helm terlepas, muntah-muntah cairan pekat sebanyak 2x dan pasien hilang kesadaran ±
30 menit sebelum masuk RS. Kemudian pasien dibawa ke IGD RS DR Moewardi Surakarta pukul
08.00 WIB , sesampainya di RS pasien dengan penurunan kesadaran semi coma GCS 4 (E1 M2
V1) langsung masuk keruangan perawatan prioritas 1 (triage merah) dengan indikasi cidera kepala
berat. Saat dilakukan pengkajian ditemukan data terdapat suara nafas tambahan snoring , nafas
cepat serta dangkal, akral teraba dingin, terdapat luka pada pariental sepanjang 3cm dengan
kedalaman 0,5cm, terdapat laserasi pada dagu dan tangan kanan, serta TTV TD: 140/90 mmHg, N:
68x/mnt, RR: 32 x/mnt, S: 36,2oC, SpO2 93%, CRT 4 detik.
Diagnosa medis : Cidera Kepala Berat

Tanggal/Jam Pengkajian : 1 April 2021/ 08.00

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : Kamis, 1 April 2021
No. RM : 11xxx
Diagnosa Medik : Cidera Kepala Berat
2. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Pasien mengalami penurunan kesadaran post KLL
 3. Primary Survey

A.Air Way B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas: 1. Akral:
Bebas Apnea Sesak Hangat √Dingin
√Tidak bebas : Bradipnea √Takipnea 2. Pucat :
√Pangkal lidah jatuh Orthopnea √Ya Tidak
Sputum 2. Frekuensi nafas: 32 x/mnt 3. Sianosis :
Darah 3. Suara nafas: Ya √Tidak
Spasme Vesikuler Whezing 4. Capillary Refill
Time:
Benda Asing √Snoring Ronchi
< 2detik √>2detik
2. Suara nafas: 4. Irama nafas:
5. Nadi:
Normal √Teratur Tidak teratur
a.Heart Rate :
√Snoring 5. Tanda distres pernapasan: 68 x/mnt
Tidak ada suara nafas Penggunaan otot bantu
3. Lain-lain:………................. √Retraksi dada/interkosta b Irama:
Cuping hidung √Reguller

6. Jenis pernafasan: Irreguler

√Pernafasan dada c. Kekuatan:

Pernafasan perut Kuat

7. Lain-lain:……................ √Lemah
6. TD 140/90 mmHg
7. Kelembaban kulit :
√Lembab
Kering
8. Turgor:

Baik
√Kurang
Jelek
9. Lain lain…...............
D. Disability E. Exposure G. Gastic Tube

1. Tingkat kesadaran :Semi 1. Adanya trauma pada √ Tidak terdapat tanda

koma daerah : gejala fraktur basis crani
2. Nilai GCS: 4 Kepala
 Terpasang NGT no.16,
E:1 M :2 V:1 =4 produk terdapat cairan
2. Adanya jejas/luka pada lambung berwarna
3. Pupil daerah kuning kehijauan saat di
inspirasi
Isokor Luka terbuka pada pariental,
laserasi dagu dan tangan kanan H. Hearth Monitor/ EKG
√Anisokor
Respon Cahaya : + / - Telah dilakukan
3. Ukuran luka (panjang,
Diameter : pemeriksaan EKG
kedalaman, lebar):
dengan hasil irama
1 mm 2 mm Pariental: sinus ritm, HR:68x/mnt
√3 mm 4 mm Panjang 3 cm
I. Imagine
Kedalaman 0.5 cm
4. Ekstremitas
Dilakukan pemeriksaan
Sensorik √Ya Tidak CT-Scan dan Rontgen
F. Foley Cateter thorax (hasil terlampir)
Motorik √ Ya Tidak Pasien terpasang foley kateter
5. Kekuatan otot : ukuran 16 dengan produk urin
5 5 100cc berwarna kuning muda
5 5
6. Lain-lain……………….

a. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)

i. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien di bawa ke IGD karena terlibat kecelakaan lalu lintas beruntun,helm terlepas,muntah-
muntah keluar cairan pekat sebanyak 2x, dan pasien hilang kesadaran, saat di IGD dilakukan
pengkajian didapatkan kesadaran semi coma GCS 4 (E1 M2 V1), terdapat suara nafas
tambahan snoring, akral teraba dingin, terdapat luka pada pariental sepanjang 3cm dengan
kedalaman 0,5cm, terdapat laserasi pada dagu dan tangan kanan, pasien gelisah serta TTV
TD: 140/90 mmHg, N: 68x/mnt, RR: 32 x/mnt, S: 36,2 oC, SpO2 93%, CRT 4 detik. Saat di
IGD dilakukan tindakan pemasangan OPA, pemasangan NRM 10 Lpm, pemasangan infus
RL 20 tpm, pemasangan DC kateter, pemasangan NGT dan pemasangan bed side monitor.

ii. Riwayat Kesehatan lalu

Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini, belum pernah dirawat di rumah sakit
dan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit DM, HT dan penyakit lainya

iii. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit
seperti pasien,keluarga juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM,
Hepatitis, Hipertensi dll
iv. Anamnesa singkat (SAMPLE)
1. Sign and symptom (tanda dan gejala)
Terjadi penurunan kesadaran semi coma GCS 4 (E1 M2 V1), terdapat luka parenteral
sepanjang 3 cm dengan kedalaman 0.5 cm, riwayat muntah 2x cairan pekat.
2. Allergies (riwayat alergi)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
3. Medication (riwayat pengobatan)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya
4. Past Illness (riwayat penyakit)
Keluarga pasien mengatakan sebelum terjadi kecelakaan lalu lintas pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit
5. Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Keluarga pasien mengatakan makan terakhir ±06.50 WIB dengan menu nasi dan sayur
6. Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Saat pasien mengendarai sepeda motor, pasien memakai helm dengan kecepatan tinggi,
kemudian dari arah belakang terdapat mobil yang menabrak pasien dan terjadilah
kecelakaan beruntun, kemudian helm pasien terlepas, terjadi benturan kepala dengan
aspal. Saat kejadian pasien muntah sebanyak 2 kali kemudian tidak sadarkan diri dan
dibawa oleh orang sekitar ke IGD RSUD DR Moewardi Surakarta

b. Diagram Tubuh Luka Pariental

Indikasi Perdarahan Intrakranial

Laserasi
dagu

Laserasi siku kanan

c. Pemeriksaan Penunjang
i. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 1 April 2021 pukul 10.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Ket
Gula Darah Sewaktu 100 74-106 Mg/dl
Na (Natrium) 141 135-147 Mmol/L
K (Kalium) 3.2 3.50-5.00 Mmol/L Low
Hemoglobin 12,38 13,20-17,30 gr/dl Low
Hematokrit 36.5 40.00-52,00 % Low
Leukosit 24.90 3,60-10,60 Ribu/ul High
 Trombosit 333 150-440 Ribu/ul
Eritrosit 4.19 4,40-5,90 Ribu/ul Low
MCV 87.2 80,00-100,00 fl
MCH 29.5 26-34 pg
MCHC 33.9 32.00-36.00 g/dl
Hitung Jenis
Basofil 0.49 0.00-1.00 %
Eusinofil 0.82 2.00-4.00 % Low
Netrofil 72.75 50.00-70.00 % High
Limfosit 20.98 25.00-40.00 % Low
Monosit 4.96 2.00-8.00 %
Anti-SARS-CoV-2
IgG Non Reaktif Non Reaktif
IgM Non Reaktif Non Reaktif

ii. Pemeriksaan diagnostik Tanggal pemeriksaan:

1) Pemeriksaan CT-Scan pada 1 April 2021

Kesan :
• SDH tipis di konveksitas frontotemporoparietalis kanan
• EDH di konveksitas temporalis kiri
• Subgaleal hematom di konveksitas parietalis kiri
• Hematosinus sfenoidalis
2) Pemeriksaan Thorax pada 1 April 2021
 Ukuran dan konfigurasi jantung normal
Corakan bronkofaskuler normal
Tak tampak bercak pada pulmo
Hilus baik
Apeks tenang
Diafragma dan sudut kostofrenikus baik

Kesan :
Ukuran dan konfigurasi jantung normal
Tak tampak infiltrat pada pulmo

d. Terapi Medis
Hari/ Tanggal : Kamis, 1 April 2021

Golongan &
Jenis Dosis Fungsi
Kandungan
Terapi
Cairan IV: 20 tpm Kritaloid isotonik Memenuhi cairan tubuh,
Ringer Laktat (natrium laktat, kalium
memiliki peran dalam impuls
klorida, dan kalsium
klorida.) saraf dan kontraksi otot

Obat
Parenteral:

Citicolin 500mg/12jam Vitamin Saraf Untuk melindungi otak,

(citicolin 500mg)
mempertahankan fungsi otak
secara normal, serta
mengurangi jaringan otak yang
rusak akibat cedera. 
Santagesik 1 gr/8jam Obat keras Mengatasi nyeri akut atau
(Metamizole sodium
kronik berat seperti sakit
anhydrate)
kepala, sakit gigi, tumor, nyeri
pasca operasi dan nyeri pasca
cedera, nyeri berat yang
berhubungan dengan spasme
otot polos (akut atau kronik)
1gr/12jam Antibiotik untuk mencegah infeksi pada
Ceftriaxone Sefalosporin
luka
(Ceftriaxone 1 gram)
J. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA (DS DAN DO) PROBLEM ETIOLOGI

1. 1 April Ds: Bersihan Jalan Disfungsi
2021 Tidak dapat dikaji Napas Tidak Neuromuskuler
Do: Efektif
 Keadaan umum : lemah
 Terdengar suara snoring
 TTV:
TD: 140/90 mmHg
N: 68x/mnt
RR: 32 x/mnt
S: 36,2oC
SpO2 93%
MAP 106,6 %

2. 1 April Ds: Pola Napas Tidak Gangguan

2021 Tidak dapat dikaji Efektif Neurologis
Do:
 Keadaan umum : lemah
 Pola napas takipneu, cepat dan
dangkal
 Terdapat retraksi dinding dada
 TD: 140/90 mmHg
N: 68x/mnt
RR: 32 x/mnt
S: 36,2oC
SpO2 93%
MAP : 106,6 %

3. 1 April Ds: Penurunan Edema Serebral

2021 Tidak dapat dikaji Kapasitas
Do: Adaptif
 Keadaan umum : lemah Intrakranial
 Kesadaran menurun : semi coma
GCS 4 (E1 M2 V1)
 Pupil anisokor diameter 3 mm
 Riwayat muntah 2 kali dengan
cairan pekat
 Tekanan darah meningkat
140/90 mmHg, MAP :106,6 %
 Nadi rendah 68x/mnt
 Pola napas takipneu
RR: 32 x/mnt, SpO2 93%
 S: 36,2oC
 Hasil ct scan:
 SDH tipis di konveksitas
frontotemporoparietalis kanan
 EDH di konveksitas
temporalis kiri
 Subgaleal hematom di
konveksitas parietalis kiri
 Hematosinus sfenoidalis
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun sesuai prioritas dan urgensinya
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Disfungsi Neuromuskuler d.d suara napas snoring
2. Pola Napas Tidak Efektif b.d Gangguan Neurologis d.d pola napas takipneu, SpO2 93%
3. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Edema Serebral d.d penurunan kesadaran, hasil
ct scan SDH dan EDH

L. PERENCANAAN

DIAGNOSA EVALUASI (KRITERIA

PERENCANAAN
KEPERAWATAN KEBERHASILAN)
Bersihan Jalan Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Setelah dilakukan intervensi
Nafas Tidak Efektif Observasi keperawatan selama 1 jam,
(D.0001) - Monitor pola nafas (frekuensi, diharapkan bersihan jalan
kedalam, usaha nafas) nafas teratasi dengan kriteri
- Monitor bunyi nafas tambahan hasil :
(mis. Gurgling, mengi, - Produksi sputum menurun
wheezing, ronkhi kering) - Mengi menurun
- Monitor sputum (jumlah, - Wheezing menurun
warna, aroma) - Dipsneu menurun
Terapeutik - Sulit bicara menurun
- Pertahankan kepatenan jalan - Sianosis menurun
nafas dengan head-tilt dan chin- - Gelisah menurun
lift (jaw-thrust jika curiga - Frekuensi napas membaik
trauma servikal) - Pola nafas membaik
- Posisikan semi-fowler atau
fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti
 bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur,
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Pola nafas tidak Manajemen jalan nafas (I.01011) Setelah dilakukan asuhan
efektif Observasi keperawatan selama 1 jam
(D.0005) - Monitor pola nafas (frekuensi, masalah pola nafas membaik
kedalaman, usaha nafas) dengan kriteria hasil:
- Monitor bunyi nafas tambahan Pola nafas (L.01004)
(gurgling, mengi, wheezing) - Ventilasi semenit
- Monitor sputum (jumlah, warna, meningkat
aroma) - Kapasitas vital meningkat
Teraputik - Tekanan ekspirasi
- Pertahankan kepatenan jalan meningkat
nafas dengan head-tilt dan chin- - Tekanan inspirasi meningkat
lift - Dispnea menurun
- Posisikan semi fowler atau - Penggunaan otot bantu nafas
fowler menurun
- Lakukan fisioterapi dada - Pemanjangan fase ekspirasi
- Berikan oksigen, jika perlu menurun
Edukasi - Pernafasan pursed-lip
- Anjurkan asupan cairan 2000 menurun
ml/hari, jika tidak kontraindikasi - Pernafasan cuping hidung
- Ajarkan teknik batuk efektif menurun
Kolaborasi - Frekuensi nafas membaik
- Kolaborasi pemberian - Kedalaman nafas membaik
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan respirasi (I.01014)
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas
- Monitor kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya produksi sputum
 - Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
Teraputik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Penurunan Manajemen peningkatan TIK Setelah dilakukan tindakan
Kapasitas Adaptif (I.06194) keperawatan selama 1 jam
Intrakranial Observasi Kapasitas Adaptif Intrakranial
(D.0066) - Identifikasi penyebab peningkatan membaik (L.06049). Dengan
TIK (mis. Lesi, gangguan kriteria hasil:
metabolisme, edema serebral) a. Fungsi kognitif meningkat
- Monitor tanda/gejala peningkatan b. Sakit kepala menurun
TIK (mis.tekanan darah meningkat, c. Gelisah menurun
tekanan nadi melebar, bradikardi, d. Agitasi menurun
pola nafas ireguler, kesadaran e. Muntah menurun
menurun). f. Poster deserebrasi
- Monitor MAP (Mean arterial (ekstensi) menurun
pressure) g. Papiledema menurun
- Monitor CVP (Central Venous h. Tekanan darah membaik
Pressure), jika perlu. i. Tekanan nadi membaik
- Monitpr ICP (Intra Cranial j. Bradikardi membaik
Pressure) k. Pola nafas membaik
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion l. Respon pupil membaik
Pressure) m. Refleks neurologis
- Monitor status pernafasan membaik
- Monitor intake dan output cairan n. Tekanan intracranial
- Monitor cairan serebro-spinalis membaik
(mis. Warna, konsistensi)
Terapetik
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari manuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Atur ventilator agar PCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan
 anti konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu
Pemantauan TIK (I.06198)
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan
TIK (mis.lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme, edema
serebral, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial
idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi
(selisih Tekanan Darah Sistolik dan
Tekanan Darah Diastolik)
- Monitor penurunan frekuensi
jantung
- Monitor ireguleritas irama napas.
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
- Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK Terapetik
- Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
- Bilas system pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
 perlu

M. CATATAN KEPERAWATAN

NO
Waktu IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1,2,3 Kamis, 1 April Cek respon pasien Ds:
2021 dan TTV Tidak dapat dikaji
08.00 Do:
 Terdengar suara snoring Gesti
 Pola napas takipneu
 Terdapat retraksi dinding dada
 Keadaan umum lemah
 Kesadaran menurun : semi coma
GCS 4 (E1 M2 V1)
 Pupil anisokor dimater 3mm
 TTV
TD: 140/90 mmHg
N: 68x/mnt
RR: 32 x/mnt
S: 36,2oC
SpO2 93%
MAP : 106,6 %
1,2 08.02 Memasang OPA dan Ds:
NRM 10 Lpm Tidak dapat dikaji
Do:
 Tidak ada penumpukan cairan di Gesti
mulut
 OPA terpasang
 Jalan napas bebas
 Suara napas Vesikuler
 NRM terpasang 10 LPM
 RR: 26x/mnt, SpO2 : 98%
3 Ds:
08. 05 Memasang IV line
Tidak dapat dikaji
Do:
 IV line terpasang dengan cairan Gesti
RL 20 Tpm
 Aliran lancar, tidak ada tanda
plebitis
3 Ds:
08.08 Memberikan posisi
Tidak dapat dikaji
elevasi kepala 300
Do: Gesti
 Posisi kepala elevasi 300
1,2,3 Ds:
08.15 Berkolaborasi dengan
Tidak dapat dikaji
dokter dalam
Do:
pemberian obat
 Obat masuk melalui IV line Gesti
 Santagesik 1gr
 Citicoline 500mg
 Ceftriaxone 1gr
 Tidak ada tanda plebitis dan alergi
3 Ds:
08.20 Melakukan perawatan
Tidak dapat dikaji
 Do:
luka dan hecting luka Gesti
 Luka terobati dengan melakukan
terbuka dikepala
deep serta hecting di luka terbuka
pariental sebanyak 4 jahitan
 Luka pada dagu dan siku tangan
kanan bersih
3 Ds:
08.50 Memasang NGT dan
Tidak dapat dikaji
Voley Kateter
Do:
 NGT no.16 terpasang, produk
terdapat cairan lambung berwarna Gesti
kuning kehijauan saat di inspirasi
 Kateter no.16 terpasang,produk
urin 100cc
1,2 Ds:
09.05 Memonitor pola
Tidak dapat dikaji
napas dan suara napas
Do:
tambahan
 Tidak ada suara napas tambahan,
suara napas vesikuler Gesti
 Jalan napas bebas
 Terpasang NRM 10Lpm
 Frekuensi napas 24x/mnt, SpO2:
99%
 Tidak ada retraksi dada,cuping
hidung dan bantuan otot napas
3 Ds:
09.10 Memonitor
Tidak dapat dikaji
peningkatan tekanan
Do:
intrakranial
 Kesadaran somnolen GCS 7 Gesti
(E2M3V2)
 Pasien tampak gelisah
 Pupil anisokor diameter 3cm
 Bradikardi N: 59x/mnt
 TD: 135/90mmHg
1,2,3 Ds:
09.20 Memonitor KU dan
Tidak dapat dikaji
TTV
Do:
 Keadaan umum lemah
 Kesadaran somnolen GCS 7 Gesti
(E2M3V2)
 Tidak ada retraksi dada
 Pasien tampak gelisah
 TTV
TD: 135/90 mmHg
N: 60x/mnt
RR: 24 x/mnt
S: 36,7oC
SpO2 99%
MAP : 105 %
09.35 Memindahkan pasien ke ruang ICU
Gesti

N. EVALUASI
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
1 Kamis, 1 April Subjektif:
2021 Tidak dapat dikaji
09.30 Objektif:
 Keadaan umum lemah Gesti
 Jalan napas bebas, tidak ada suara napas
tambahan
 Terpasang NRM 10 Lpm
 Takipneu membaik
 Gelisah sedang
 Frekuensi napas membaik
 TTV
TD: 135/90 mmHg
N: 60x/mnt
RR: 24 x/mnt
S: 36,7oC
SpO2 99%
MAP : 105%
Assesment
Masalah Keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif Teratasi
Plan
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalam,
usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan posisi head up 300

2 Kamis, 1 April Subjektif:

2021 Tidak dapat dikaji
09.30 Objektif:
 Keadaan umum lemah
 Takipneu membaik Gesti
 Frekuensi nafas membaik
 Tidak terdapat otot bantu pernapasan,cuping
hidung dan retraksi dada
 Tidak terdapat pemanjangan fase ekspirasi
 Terpasang NRM 10 Lpm
 TTV
TD: 135/90 mmHg
N: 60x/mnt
RR: 24 x/mnt
S: 36,7oC
SpO2 99%
MAP : 105%
Assesment
Masalah Keperawatan Pola Napas Tidak Efektif
Belum Teratasi
PLAN
Lanjutkan Intervensi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
  Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor saturasi oksigen
 Kolaborasi dalam pemenuhan oksigen
3 Kamis, 1 April Subjektif:
2021 Tidak dapat dikaji
09.30 Objektif:
 Keadaan umum lemah Gesti
 Kesadaran meningkat menjadi somnolen GCS
7 (E2M3V2)
 Pupil anisokor diameter 3cm
 Bradikardi N: 60x/mnt
 Gelisah menurun
 Tidak ada muntah
 Pola napas membaik (Vesikuler) tidak ada
suara tambahan
 TTV
TD: 135/90 mmHg
N: 60x/mnt
RR: 24 x/mnt
S: 36,7oC
SpO2 99%
MAP : 105%
Assesment
Masalah Keperawatan Penurunan Kapasitas
Adaptif Intrakranial Belum Teratasi
PLAN
Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK
 Monitor MAP
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Pertahankan posisi elevasi kepala 300
 kolaboras dengan dokter dalam rencana
kraniotomi jika diperlukan
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan jika perlu