LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP

Disusun Oleh :
Nama : Cahya Dinata
Wahana : RSUD Karawang
Periode : 14 Oktober 2019 – 13 Oktober 2020

Pembimbing :
dr. M. Bima Mandraguna, Sp.THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

2020
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1
BAB II LAPORAN KASUS....................................................................................................2
A. IDENTITAS PASIEN.....................................................................................................2
B. ANAMNESIS.................................................................................................................2
C. PEMERIKSAAN FISIK.................................................................................................2
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG.......................................................................4
E. FOLLOW UP PASIEN...................................................................................................5
F. DIAGNOSIS KERJA......................................................................................................8
G. DIAGNOSIS BANDING................................................................................................8
H. PENATALAKSANAAN................................................................................................8
I. PROGNOSIS...................................................................................................................8
BAB III TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................9
A. Basic Science..................................................................................................................9
B. Karsinoma Nasofaring..................................................................................................13
a. Definisi......................................................................................................................13
b. Epidemiologi.............................................................................................................13
c. Etiologi......................................................................................................................14
d. Gambaran klinis.........................................................................................................15
e. Patologi......................................................................................................................16
f. Histopatologi.............................................................................................................17
g. Stadium......................................................................................................................18
h. Diagnosis...................................................................................................................18
i. Tatalaksana................................................................................................................19
j. Prognosis...................................................................................................................21
BAB IV DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................22
 BAB I
PENDAHULUAN
Karsinoma nasofaring merupakan suatu penyakit tumor ganas yang paling banyak di
Indonesia. Hampir 60% tumor kepala dan leher adalah karsinoma nasofaring, yang diikuti
oleh tumor ganas hidung, dan sinus paranasal (18%), laring 16%, dan tumor ganas rongga
mulut, tonsil, hipofaring dalam presentasi rendah.
Karsinoma nasofaring berada dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas tubuh
manusia bersama tumor ganas cervix uteri, tumor payudara, tumor getah bening, dan tumor
kulit.
Karsinoma nasofaring paling sering di fossa Rosenmuller yang merupakan daerah
transisional epitel kuboid berubah menjadi epitel skuamosa7. Karsinoma nasofaring dibagi
menjadi 3 tipe histopatologi berdasarkan klasifi kasi WHO 1991, tipe-1 (karsinoma sel
skuamosa berkeratin) sekitar 10%, tipe-2 (karsinoma tidak berkeratin berdiferensiasi) sekitar
15% dan tipe-3 (karsinoma tidak berkeratin tidak berdiferensiasi), tipe yang ke-3 yang paling
sering muncul (75%).

1
 BAB II
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Ny. C
2. No. RM : 00.81.04.84
3. Tanggal Lahir : 06/04/1972
4. Usia : 48 tahun
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Alamat : Bakansari
8. Tanggal Masuk : 29 Juni 2020

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Benjolan di leher sejak 3 bulan yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan benjolan di leher
sejak 3 bulan SMRS. Benjolan awalnya sebesar kacang tanah dan semakin
membesar sampai sekarang sebesar telur ayam. Benjolan tidak dapat digerakkan,
keras dan terasa nyeri bila di tekan. Ketika pasien menelan, benjolan tidak ikut
bergerak.
Keluhan disertai batuk darah hilang timbul, keluar darah dari hidung dan nyeri
tenggorokan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa bicara
sejak 1 bulan lalu, sulit menelan sejak 2 minggu yang lalu dan sakit kepala sejak 1
minggu lalu. Pasien mengatakan sering mengeluhkan keringat saat malam hari
sejak benjolan muncul, BB pasien turun 25 kg sejak 3 bulan teakhir.
Pasien tidak mengeluhkan demam, jantung berdebar,sesak nafas, nafsu makan
meningkat, nyeri gigi sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi, asma ataupun alergi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengeluh keluhan seperti pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
d. Frekuensi Nadi : 103 x/ menit
e. Frekuensi Napas : 24 x/ menit
f. Suhu : 36,7oC

2
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : normocephali, deformitas (–), distribusi rambut merata
b. Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
3mm / 3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+
c. Telinga : meatus akustikus eksternus hiperemis -/-, membrane
timpani intak +/+, sekret -/-
d. Hidung : Bentuk normal; septum nasal di tengah;
tidak ada deviasi; edema konka -/-;
mukosa tidak hiperemis; sekret -/-
e. Mulut : mukosa oral basah, tonsil T2-T2, faring bulging dan
hiperemis (+)
f. Leher :
 massa (+) pada midjugular dektra, ukuran 10 x 5 x 5 cm, keras,
terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (+)

 massa (+) pada midjugular sinistra, ukuran 5 x 2 x 2 cm, batas tegas,

terfiksir, nyeri tekan (-), permukaan rata

 Pembesaran KGB (+) posterior cervical dextra, supraclavicular dextra

dan posterior cervical sinistra

Thorax
Paru – paru
a. Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, tidak terlihat massa, tidak terlihat jejas.
b. Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa, tidak ada krepitasi.
c. Perkusi : Sonor di semua lapang paru.
d. Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis teraba di intercostae 5 linea midclavicula sinistra
c. Perkusi : Batas kanan : intercostae 4 garis sternal dextra
Batas kiri : intercostae 5 garis midclavicula sinistra
d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur -/-, gallop -/-

Abdomen
a. Inspeksi : Perut tampak datar, sikatriks (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 4x/menit
c. Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, hepar tidak teraba membesar
d. Perkusi : Nyeri ketok (-), timpani pada seluruh bagian abdomen.

Kulit dan Kelamin

3
 Tampak kulit dan genitalia dalam batas normal.
Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Senin, 29 Juni 2020
Parameter Hasil Parameter Hasil

Hemoglobin 14,9 g/dL RDW-CV 14,6 %

Eritrosit 5,75 x 10^6/uL GDS 151 mg/dL
Leukosit 23,6 x 10^3/uL Ureum 105 mg/dL
Trombosit 513 x 10^3/uL Kreatinin 1,26 mg/dL
Hematokrit 43,5 % RDT SARS COV 2 (IgM) Non Reaktif
MCV 76 fL RDT SARS COV 2 (IgG) Non Reaktif
MCH 26 pg
MCHC 34 g/dL

Pemeriksaan Radiologi
Kamis, 2 Juli 2020

Uraian Hasil Pemeriksaan :

Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Nasopharyng/Sinus Paranasal tampilan axial,
coronal dan sagittal. Tanpa dan dengan bahan kontras i.v pada pasien dengan diagnosis klinis
Ca Nasofaring Hasil :
- Tampak massa di Nasofaring, mendestruksi arcus anterior dextra Atlas/C1 (T3), post
pemberian kontras tampak enhancement

4
- tampak lesi isodens di sinus Maxillaris bilateral dan sphenoidalis
- cavum nasi tampak normodens
- concha nasalis tak membesar
- tampak limfadenopati cervicalis bilateral dengan long axis terpanjang lk. 6,37 cm (N3)
Kesan :
- Carcinoma Nasofaring dextra yang meluas ke retrofaring, nasofaring sinistra, parafaringeal
space bilateral, dan orofaring, mendestruksi arcus anterior dextra Atlas/C1 (T3)
- Nodal Metastasis Cervicalis bilateral dengan long axis terpanjang lk. 6,37 cm (N3)

E. FOLLOW UP PASIEN

Selasa, 30 Juni 2020

Keluhan Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
- benjolan di leher KU : Tampak sakit sedang Tumor colli dd/ - Pasang NGT
- sulit meneln Kes : Kompos mentis limfadenitis Tb, - Ceftriaxone inj. 1x2gr
TD : 120/80 mmHg Lymphoma - Ketorolac inj. 3x1
S : 36.6 C - Omeprazole inj. 2x1
N : 76 x/menit - Dexamethasone inj.
RR : 20 x/mnt 3x1
Leher
- massa (+) pada midjugular dektra,
ukuran 10 x 5 x 5 cm, keras,
terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (+)

- massa (+) pada midjugular

sinistra, ukuran 5 x 2 x 2 cm, batas
tegas, terfiksir, nyeri tekan (-),
permukaan rata

- Pembesaran KGB (+) posterior

cervical dextra, supraclavicular
dextra dan posterior cervical
sinistra

Thorax
 I: Pergerakan dada simetris
 P : vokal fremitus simetris
 P : sonor kanan-kiri
 A : BND verikuler, Rh -/- , Wh
-/-, BJ 1 dan 2 reguler, gallop
(-), murmur(-)
Abdomen
 I : Tampak datar
 A : BU 4x/menit
 P : Timpani, nyeri ketok (-)
 P : supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-), CRT <2
detik

5
 Rabu, 1 Juli 2020
Keluhan Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
- Benjolan di leher KU : Tampak sakit sedang Susp. Ca - CT Scan Nasofaring
- sulit menelan Kes : Kompos mentis Nasofaring dd/ - Terapi lanjut
- keluar darah lewat TD : 110/70 mmHg tumor colli
hidung dan saat S : 36,8 C
batuk N : 82 x/menit
RR : 19 x/mnt
Leher
- massa (+) pada midjugular dektra,
ukuran 10 x 5 x 5 cm, keras,
terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (+)

- massa (+) pada midjugular

sinistra, ukuran 5 x 2 x 2 cm, batas
tegas, terfiksir, nyeri tekan (-),
permukaan rata

- Pembesaran KGB (+) posterior

cervical dextra, supraclavicular
dextra dan posterior cervical
sinistra

Thorax
 I: Pergerakan dada simetris
 P : vokal fremitus simetris
 P : sonor kanan-kiri
 A : BND verikuler, Rh -/- , Wh
-/-, BJ 1 dan 2 reguler, gallop
(-), murmur(-)
Abdomen
 I : Tampak datar
 A : BU 4x/menit
 P : Timpani, nyeri ketok (-)
 P : supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-), CRT <2
detik
Kamis, 2 Juli 2020
Keluhan Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
- Benjolan di leher KU : Tampak sakit sedang Ca Nasofaring - CT Scan CITO
- sulit menelan Kes : Kompos mentis dysfagia - IVFD NaCl:D5% 2:1
- keluar darah lewat TD : 110/70 mmHg 20 tpm
hidung dan saat S : 36.8 C - Ceftriaxone inj. 1x2gr
batuk N : 92 x/menit - Kalnex 3x1
RR : 21 x/mnt - Omeprazole inj. 2x1
Leher - Konsul Sp.PD
- massa (+) pada midjugular dektra,
ukuran 10 x 5 x 5 cm, keras,
terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (+)

- massa (+) pada midjugular

sinistra, ukuran 5 x 2 x 2 cm, batas
tegas, terfiksir, nyeri tekan (-),

6
 permukaan rata

- Pembesaran KGB (+) posterior

cervical dextra, supraclavicular
dextra dan posterior cervical
sinistra

Thorax
 I: Pergerakan dada simetris
 P : vokal fremitus simetris
 P : sonor kanan-kiri
 A : BND verikuler, Rh -/- , Wh
-/-, BJ 1 dan 2 reguler, gallop
(-), murmur(-)
Abdomen
 I : Tampak datar
 A : BU 4x/menit
 P : Timpani, nyeri ketok (-)
 P : supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-), CRT <2
detik
Jumat, 3 Juli 2020
Keluhan Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
- Benjolan di leher KU : Tampak sakit sedang Ca Nasofaring - Rujuk RS Tipe A
- sulit menelan Kes : Kompos mentis Dysphagia untuk penanganan lebih
TD : 120/80 mmHg lanjut
S : 36.9 C
N : 98 x/menit Advice Sp.PD
RR : 20 x/mnt - Clinimix : Futrolit 2:1
Leher 30 tpm
- massa (+) pada midjugular dektra,
ukuran 10 x 5 x 5 cm, keras,
terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (+)

- massa (+) pada midjugular

sinistra, ukuran 5 x 2 x 2 cm, batas
tegas, terfiksir, nyeri tekan (-),
permukaan rata

- Pembesaran KGB (+) posterior

cervical dextra, supraclavicular
dextra dan posterior cervical
sinistra

Thorax
 I: Pergerakan dada simetris
 P : vokal fremitus simetris
 P : sonor kanan-kiri
 A : BND verikuler, Rh -/- , Wh
-/-, BJ 1 dan 2 reguler, gallop
(-), murmur(-)
Abdomen
 I : Tampak datar
 A : BU 4x/menit

7
  P : Timpani, nyeri ketok (-)
 P : supel, nyeri tekan (-)

F. DIAGNOSIS KERJA
Karsinoma Nasofaring
G. DIAGNOSIS BANDING
Lymphoma

Tumor colli
H. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

IVFD NaCl:D5% 2:1 20tpm

IVFD Clinimix:futrolit 2:1 30tpm

Inj Ceftriaxone 1x2gr

Inj Omeprazole 2x1 vial

Inj. Ketorolac 3x1 amp

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inj. Dexamethasone 3x1 amp

Nonmedikamentosa

Tirah baring

Diet TKTP
I. PROGNOSIS
Prognosis karsinoma nasofaring tergantung dari beberapa aspek yaitu
stadium tumor, umur penderita dan jenis kelamin. Semakin tinggi stadium
maka semakin rendah prognosis, begitu pula jika umur yang semakin tua
menurunkan kemungkinan untuk kembali sempurna. Dan jenis kelamin laki-
laki telah diteliti memiliki prognosis yang lebih buruk ketimbang wanita.

8
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Basic Science
1. Anatomi Faring

Faring merupakan bagian dari system pencernaan adan pernafasan yang berada di sebelah
posterior rongga hidung dan rongga mulut, memanjang dengan berbatasan dengan laring pada
bagian inferiornya.
Faring merupakan ruangan fibro-muskular dengan panjang + 15 cm dengan batas-batas
sebagai berikut:

 Anterior : choana
 Superior : dasar tengkorak (basis cranii)
 Inferior : batas inferior dari vertebra C6 posterior dan pallatum molle
Faring dibagi menjadi 3 bagian:
 Nasofaring

9
 o punya f(x) respirasi
o terletak diatas palatum molle dan dibelakang nasal cavity (choana).
o Sejumlah jar. Limfoid pada faring membentuk incomplete tonsilar ring pada
superior faring, disebut Waldeyer’s ring.
o Jaringan limfoid beragregrasi membentuk pharyngeal tonsil/adenoid (berada
dalam membrane mukosa dari atap dan dinding posterior nasofaring.
 Orofaring
o Memiliki fungsi digestive
o superior : soft palate / palatum molle
inferior : pangkal lidah
lateral : palatoglosal dan palatopharingeal arches (pilar tonsil)
meluas dari soft palate ke superior dari epiglotis
o terdapat palatine tonsil yang merupakan kumpulan jar.limfoid pada masing2
orofaring antara palatine.
 Laringofaring
o terletak posterior terhadap laring
o meluas dari superior epiglotis dan pharyngoepiglotic fold ke inferior cricoid
cartilage dimana akan menyempit dan berlanjut ke esophagus.
o C4-C6
o Dinding posterior dan lateral dibentuk oleh middle dan inferior constrictor
muscle.
Faring merupakan tabung otot yang mengandung otot-otot :
 Otot palatal
 Otot stylopharyngeus
 Otot salpingopharyngeus
 Otot palatopharyngeus

10
 Perdarahan faring berasal dari arteri palatine ascenden, arteri pharyngeal ascenden,
cabang arteri tonsilar yang memperdarahi wajah, cabang arteri maxillary, dan cabang arteri
lingual bagian dorsal.
Persarafan faring berasal dari plexus pharyngeus yang berasal dari saraf cranial IX dan
X. Persarafan motorik otot-otot konstriktor berasal dari nervus vagus, sementara
stylopharyngeus berasal dari saraf cranial IX. Persarafan sensorik nasofaring berasal dari V2,
yang mana saraf cranial IX mempersarafi sensorik pada bagian atas faring, dan saraf cranial
X mempersarafi sensorik faring bagian bawah.

11
12
2. Histologi Faring

Epitel : epitel bertingkat silindris bersilia

Lamina propria : nodul limfoid
Gland : banyak (sel goblet), kelenjar mucous dan serous (kebanyakan mucous)
Terdapat serat elastin
Otot : skeletal
Permukaan nasofaring berbenjol-benjol, karena dibawah epitel terdapat banyak jaringan
limfosid, sehingga berbentuk seperti lipatan atau kripta. Hubungan antara epitel dengan
jaringan limfosid ini sangat erat, sehingga sering disebut ” Limfoepitel ”, Bloom dan Fawcett
membagi mukosa nasofaring atas empat macam epitel :
1. Epitel selapis torak bersilia ” Simple Columnar Cilated Epithelium ”
2. Epitel torak berlapis “ Stratified Columnar Epithelium“.
3. Epitel torak berlapis bersilia “Stratified Columnar Ciliated Epithelium“.
4. Epitel torak berlapis semu bersilia “ Pseudo-Stratifed Columnar Ciliated Epithelium ”
Mengenai distribusi epitel ini, masih belum ada kesepakatan diantara para ahli. 60 %
persen dari mukosa nasofaring dilapisi oleh epitel berlapis gepeng “ Stratified Squamous
Epithelium “, dan 80 % dari dinding posterior nasofaring dilapisi oleh epitel ini, sedangkan
pada dinding lateral dan depan dilapisi oleh epitel transisional, yang merupakan epitel
peralihan antara epitel berlapis gepeng dan torak bersilia.
Epitel berlapis gepeng ini umumnya dilapisi keratin, kecuali pada kripta yang dalam.
Dipandang dari sudut embriologi, tempat pertemuan atau peralihan dua macam epitel adalah
tempat yang subur untuk tumbuhnya suatu karsinoma. Di sekitar koana dan atap terdiri dari

13
epitel torak bersilia, sedangkan dinding lateral diliputi oleh epitel skuamosa dan epitel torak
bersilia. Jaringan limfoid terdapat didinding lateral, terutama disekitar muara tuba eustachius,
dinding posterior dan atap nasofaring. Jaringan limfoid di nasofaring ini merupakan lengkung
atas cincin Waldeyer.

B. Karsinoma Nasofaring

a. Definisi
Karsinoma nasofaring merupakan sebuah kanker yang bermula tumbuh pada sel epitelial
batas permukaan badan internal dan external sel di daerah nasofaring. Ada tiga tipe
karsinoma nasofaring:
a. Karsinoma sel skuamos keratinisasi.
b. Karsinoma berdiferensiasi non-keratinisasi.
c. Karsinoma tidak berdiferensiasi.
Karsinoma nasofaring merupakan penyakit keganasan (kanker) sel yang terbentuk di
jaringan nasofaring. Karsinoma nasofaring paling sering bermula pada sel skuamos yang
melapisi nasofaring.
Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas karsinoma berasal dari epitel nasofaring.
Biasanya tumor ganas ini tumbuh dari fossa rosenmuller dan dapat meluas ke hidung,
tenggorok, serta dasar tengkorak.
b. Epidemiologi
Karsinoma nasofaring jarang sekali ditemukan di benua Eropa, Amerika, ataupun
Oseania, insidennya umumnya kurang dari 1/100.000 penduduk. Insiden di beberapa negara
Afrika agak tinggi, sekitar 5-10/100.000 penduduk. Namun relatif sering ditemukan di
berbagai Asia Tenggara dan China. Di RRC, walaupun karsinoma nasofaring jauh lebih
sering ditemukan daripada berbagai daerah lain di dunia, mortalitas rata-rata nasional hanya
1,88/100.000, pada pria 2,49/100.000, dan pada wanita 1,27/100.
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah leher yang terbanyak ditemukan
di Indonesia. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring,
kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), larynx (16%), dan
tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam presentase rendah.
Karsinoma nasofaring dapat terjadi pada segala usia, tapi umumnya menyerang usia 30-
60 tahun (menduduki 75-90%). Perbandingan proporsi pria dan wanita adalah.
Sebagian besar penderita karsinoma nasofaring berumur diatas 20 tahun, dengan umur
paling banyak antara 50-70 tahun. Penelitian di Taipe menjumpai umur rata-rata penderita
lebih muda yaitu 25 tahun. Insiden karsinoma nasofaring meningkat setelah umur 20 tahun
dan tidak ada lagi peningkatan insiden setelah umur 60 tahun.
Karsinoma nasofaring paling sering ditemukan pada laki-laki dengan penyebab yang
masih belum dapat diungkap secara pasti dan mungkin berhubungan dengan adanya faktor
genetika, kebiasaan hidup, pekerjaan, dan lain-lain.

14
 c. Etiologi
Terjadinya karsinoma nasofaring mungkin multifaktorial, proses karsinogenesisnya
mencakup banyak tahap. Faktor yang diduga terkait dengan timbulnya karsinoma nasofaring
adalah :

 Kerentanan genetik

Walaupun karsinoma nasofaring bukan tumor genetik, kerentanan terhadap kanker

nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol ras yang banyak sekali
menderitanya adalah bangsa China dan memiliki fenomena agregasi familial. Anggota
keluarga yang menderita karsinoma nasofaring cendrung juga menderita karsinoma
nasofaring. Penyebab karsinoma nasofaring ini belum diketahui apakah karsinoma nasofaring
dikarenakan oleh gen yang diwariskan. Faktor lingkungan yang mempengaruhi ( seperti diet
makanan yang sama atau tinggal di lingkungan yang sama), atau beberapa kombinasi
diantarnya juga ikut mendukung timbulnya karsinoma nasofaring. Analisis korelasi
menunjukkan gen (Human Leukocyte Antigen) HLA dan gen pengode enzime sitokorm
p4502E (CYP2EI) kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap kanker nasofaring, Mereka
berkaitan dengan timbulnya sebagian besar kanker nasofaring. Tahun 2002, RS Kanker
Universitas Zhongshan memakai 382 buah petanda mikrosatelit polimorfisme 22 helai
autosom genom manusia. Dengan melakukan pemeriksaan genom total terhadap keluarga
insiden tinggi kanker nasofaring berdialek Guangzhou di propinsi Guangdong, gen
kerentanan nasofaring ditetapkan berlokasi di 4p1511-q12.

 Epstein-Barr Virus

EBV adalah suatu virus yang sangat erat kaitannya dengan timbulnya karsinoma
nasofaring. Virus ini memiliki protein, yang diperkirakan memengaruhi DNA sel sehingga
mengalami mutasi, khususnya protooncogen menjadi oncogen.

 Faktor ligkungan dan diet

Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, termasuk asap
sejenis kayu tertentu, kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan
kebiasaan makan makanan terlalu panas. Terdapat hubungan antara kadar nikel dalam air
minum dan makanan dengan mortalitas karsinoma nasofaring, sedangkan adanya hubungan
dengan keganasan lain tidak jelas. Tingginya kadar nitrosamin diantaranya dimetilnitrosamin
dan dietilnitrosamin yang ada di dalam kandungan ikan asin Guangzhou juga berhubungan.
Orang-orang yang tinggal di Asia, Afrika bagian Utara, dan wilayah Artik dengan karsinoma
nasofairng mempunyai kebiasaan makan makanan seperti ikan dan daging yang tinggi kadar
garamnya. Sebaliknya, beberapa studi menyatakan bahwa diet tinggi buah dan sayur mungkin
menurunkan resiko karsinoma nasofaring.

15
 d. Gambaran klinis
Karena KNF bukanlah penyakit yang dapat disembuhkan, maka diagnosis dan
pengobatan yang sedini mungkin memegang peranan penting untuk mengetahui gejala dini
KNF dimana tumor masih terbatas di rongga nasofaring.
Gejala Dini
Gejala telinga :
1. Sumbatan tuba eutachius / kataralis. Pasien mengeluh rasa penuh di telinga,
rasa berdengung kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini
merupakan gejala yang sangat dini.
2. Radang telinga tengah sampai perforasi membrane timpani. Keadaan ini
merupakan kelainan lanjutan yang terjadi akibat penyumbatan muara tuba, dimana
rongga telinga tengah akan terisi cairan. Cairan yang diproduksi makin lama makin
banyak, sehingga akhirnya terjadi perforasi membran timpani dengan akibat
gangguan pendengaran.
Gejala Hidung :
1. Epistaksis
Dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi
perdarahan hidung atau epistaksis. Keluarnya darah ini biasanya berulang- ulang, jumlahnya
sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga berwarna kemerahan.
2. Sumbatan hidung
Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung
dan menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang- kadang disertai dengan
gangguan penciuman dan adanya ingus kental. Gejala telinga dan hidung ini bukan
merupakan gejala yang khas untuk penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa,
misalnya pilek kronis, sinusitis dan lainlainnya. Epistaksis juga sering terjadi pada anak yang
sedang menderita radang. Hal ini menyebabkan keganasan nasofaring sering tidak terdeteksi
pada stadium dini
Gejala lanjut
1. Pembesaran kelenjar limfe leher.
Tidak semua benjolan leher menandakan penyakit ini. Yang khas jika timbulnya di
daerah samping leher, 3-5 cm di bawah daun telinga dan tidak nyeri. Benjolan biasanya
berada di level II-III dan tidak dirasakan nyeri, karenanya sering diabaikan oleh pasien. Sel-
sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot di bawahnya.
Kelenjarnya menjadi lekat pada otot dan sulit digerakan. Keadaan ini merupakan gejala yang
lebih lanjut. Pembesaran kelenjar limfe leher merupakan gejala utama yang mendorong
pasien datang ke dokter.
2. Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar
Karena nasofaring berhubungan dengan rongga tengkorak melalui beberapa lubang, maka
gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi , seperti penjalaran tumor melalui foramen
laserum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI dan dapat juga mengenai saraf otak ke-V,
sehingga dapat terjadi penglihatan ganda (diplopia).
Proses karsinoma nasofaring yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI, dan XII
jika penjalaran melalui foramen jugulare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring.
Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila sudah mengenai seluruh saraf otak

16
disebut sindrom unilateral. Dapat juga disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila
sudah terjadi demikian, biasanya prognosisnya buruk.
3. Gejala akibat metastasis
Sel-sel kanker dapat ikut bersama aliran limfe atau darah, mengenai organ tubuh yang
letaknya jauh dari nasofaring, hal ini yang disebut metastasis jauh. Yang sering ialah pada
tulang, hati dan paru. Jika ini terjadi menandakan suatu stadium dengan prognosis sangat
buruk.
e. Patologi
1. Makroskopik
Patologi pada KNF dapat ditinjau secara makroskopis dan mikroskopis. Secara
makroskopis, pertumbuhan KNF dibedakan menjadi 3 bentuk:
a. Ulseratif
Biasanya berupa lesi kecil disertai jaringan nekrotik. Terbanyak dijumpai di dinding
posterior nasofaring atau fossa Rossenmuller yang lebih dalam dan sebagian kecil dinding
lateral. Tipe ini sering tumbuh progresif infiltatif, meluas pada bagian lateral, atap nasofaring
dan tulang basis kranium. Lesi ini juga sering merusak foramen laserum dan meluas pada
fossa serebralis media melibatkan beberapa saraf kranial (II.III,IV,V,VI) yang menimbulkan
kelainan neurologik.
b. Nodular
Biasanya berbentuk anggur atau polipoid tanpa adanya ulserasi tetapi kadang- kadang
terjadi ulserasi kecil. Lesi terbanyak muncul di area tuba eustachius sehingga menyebabkan
sumbatan tuba. Tumor dapat meluas pada retrospenoidal dan tumbuh disekitar saraf kranial
namun tidak menimbulkan gangguan neurologik. Pada stadium lanjut tumor dapat meluas
pada fossa serebralis media dan merusak basis kranium atau meluas ke daerah orbita melalui
fossa orbitalis inferior dan dapat menginvasi sinus maksilaris melalui tulang ethmoid.
c. Eksofitik
Biasanya non-ulseratif, tumbuh pada satu sisi nasofaring, kadang-kadang bertangkai dan
permukaan licin. Tumor muncul dari bagian atap, mengisi kavum nasi dan menimbulkan
penyumbatan hidung. Tumor ini mudah nekrosis dan berdarah sehingga menyebabkan
epistaksis. Tumor bentuk ini cepat mencapai sinus maksilaris dan rongga orbita sehingga
menyebabkan eksoftalmus unilateral. Tipe ini jarang melibatkan saraf kranial.
2. Mikroskopik
a. Perubahan pra keganasan
Perubahan ini merupakan sebagai kondisi dari jaringan atau organ yang tumbuh menjadi
ganas secara perlahan. Penelitian yang dilakukan Teoh (1957) mendapatkan bahwa
metaplasia skuamosa merupakan keadaan yang paling bermakna untuk terjadinya KNF. Dari
penelitian Li dan Chen (1976) ditemukan juga adanya hiperplasia dari sel-sel nasofaring yang
berkembang kearah keganasan. Dari berbagai penelitian diatas menyokong bahwa metaplasia
dan hyperplasia nasofaring merupakan perubahan pra keganasan dari karsinoma nasofaring.
b. Perubahan patologik pada mukosa nasofaring
Reaksi radang
Radang akut dan kronis sering dijumpai pada mukosa nasofaring. Bentuk perubahan ini
biasanya dihubungkan dengan tukak mukosa yang mengandung sejumlah leukosit PMN, sel
plasma dan eosinofil. Pada peradangan kronis akan dijumpai limfosit dan jaringan fibrosis.

17
Ada anggapan yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara proses regenerasi pada
ulserasi epitel nasofaring dengan perubahan metaplasia dan displasia dari epitel tersebut.
Hiperplasia
Hiperplasia yang sering terlihat pada lapisan sel mukosa kelenjar dan salurannya maupun
pada jaringan limfoid. Hiperplasia kelenjar sering dihubungkan dengan proses radang.
Sedang hiperplasia jaringan limfoid dapat terjadi dengan atau tanpa proses radang.
Metaplasia
Sering terlihat metaplasia pada epitel kolumnar nasofaring berupa perubahan kearah epitel
skuamosa bertingkat.
Neoplasia
Liang (1962) menemukan bahwa neoplasia mulai tumbuh di bagian basal lapisan sel epitel.
Lapisan basal ini yang mulanya sangat kecil akan bertambah besar, jumlah sel bertambah
banyak dan bentuknya akan menjadi bulat atau pleomorfik.
f. Histopatologi
Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) sebelum tahun 1991, dibagi atas 3 tipe, yaitu :
1. Karsinoma sel skuamosa (KSS) berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell
Carcinoma)
Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk.
2. Karsinoma non-keratinisasi (Nonkeratinizing Carcinoma)
Pada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa
tanpa jembatan intersel. Pada umumnya batas sel cukup jelas.
3. Karsinoma tidak berdiferensiasi (Undifferentiated Carcinoma)
Pada tipe ini sel tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk
oval atau bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan
jelas. Terdapat kesamaan antara tipe II dan III sehingga selanjutnya disarankan pembagian
stadium KNF terbaru hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu:
a. KSS berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma).
b. Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma).
Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi berdiferensiasi dan tidak berdiferensiasi.
g. Stadium
Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (1992) :
T = Tumor primer
T0 = Tidak tampak tumor
T1 = Tumor terbatas pasa satu lokalisasi saja (lateral/ posterosuperior/ atap dan lain-lain)
T2 = Tumor terdapat pada 2 lokalisasi atau lenih tapi masih terbatas di rongga nasofaring
T3 = Tumor telah keluar dari rongga nasofaring (ke rongga hidung atau orofaring)
T4 = Tumor telah keluar dari nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak atatu mengenal
saraf-sraf otak.
TX = Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak lengkap.

N = Pembesaran kelenjar getah bening regional.

18
NO =Tidak ada pembesaran
N 1 = Terdapat pembesaran tetapi homolateral dan masih dapat digerakan.
N 2 = Terdapat pembesaran kontralateral/ bilateral dan masih dapat digerakan.
N3 = Terdapat pembesaran baik homolateral, kontralateral maupun bilateral yang sudah
melekat pada jaringan sekitar.

M = Metastasis jauh
M0 = Tidak ada metastasis jauh
M1 = Terdapat metastasih jauh

Stadium I :
T1 dan N0 dan M0
Stadium II :
T2 dan N0 dan M0
Stadium III :
T1/T2/T3 dan N1 dan M0
Atau T3 dan N0 dan M0
Stadium IV :
T4 dan N0/N1 dan M0
Atau T1/T2/T3/T4 dan N2/N3 dan M0
Atau T1/T2/T3/T4 dan N0/N1/N2/N3 dan M1
h. Diagnosis
Diagnosis KNF dapat ditegakkan berdasarkan hasil biopsi. Pemeriksaan CT- scan
daerah kepala dan leher dapat mengetahui tumor primer dan arah perluasannya. Pemeriksaan
serologi lg A anti EA dan lg A anti VCA (Viral Capsid Agent) untuk infeksi EBV telah
menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Diagnosa pasti ditegakkan
dengan melakukan biopsy nasofaring. Pasien yang kooperatif dengan massa yang jelas dapat
dilakukan biopsi dengan anestesi lokal, nasoendoskop kaku, dan biopsi forsep panjang.
Biopsi nasofaring dapat dilakukan dengan 2 cara dari hidung atau dari mulut. Biopsi melalui
hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi dimasukkan
melalui rongga hidung menyulusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan
ke lateral dan dilakukan biopsi. Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter
nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung keteter yang berada dalam mulut ditarik
keluar dan diklem bersama-sama ujung keteter yang di hidung. Demikian juga dengan keteter
yang dihidung disebelahnya, sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca
laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut
atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat
lebih jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan anestesi topikal dengan
xylocain 10%. Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka
dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkose.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi konvensional.

19
 Pada foto tengkorak potongan anteroposterior dan lateral, serta posisi waters tampak
jaringan lunak di daerah nasofaring. Pada foto dasar tengkorak ditemukan destruksi atau erosi
tulang daerah fossa serebri media.
2. Pemeriksaan tomografi, CT Scan nasofaring.
Merupakan pemeriksaan yang paling dipercaya untuk menetapkan stadium tumor dan
perluasan tumor. Pada stadium dini terlihat asimetri dari resessus lateralis, torus tubarius dan
dinding posterior nasofaring.
3. Scan tulang dan foto torak untuk mengetahui ada tidaknya metastasis jauh.
4. Pemeriksaan serologi, berupa pemeriksaan titer antibodi terhadap virus Epstein-
Barr ( EBV ) yaitu lg A anti VCA (Viral Capsid Antigen) dan lg A anti EA.(Early
Antigen)
5. Pemeriksaan aspirasi jarum halus (FNAB), bila tumor primer di nasofaring belum
jelas dengan pembesaran kelenjar leher yang diduga akibat metastasis karsinoma
nasofaring.
6. Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, ginjal untuk mendeteksi adanya metastasis.
i. Tatalaksana
Stadium I : Radioterapi
Stadium II-III : Kemoradiasi
Stadium IV dengan N <6cm: Kemoradiasi
Stadium V dengan N >6cm : Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi
1. Radioterapi
Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan
KNF. Modalitas utama untuk KNF adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi.
Radioterapi adalah metode pengobatan penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng-
ion, bertujuan untuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan
sehat disekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat. Karsinoma nasofaring
bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting. Jumlah radiasi
untuk keberhasilan melakukan radioterapi adalah 5.000 sampai 7.000 cGy.
Dosis radiasi pada limfonodi leher tergantung pada ukuran sebelum kemoterapi diberikan.
Pada limfonodi yang tidak teraba diberikan radiasi sebesar 5000 cGy, <2 cm diberikan 6600
cGy, antara 2-4 cm diberikan 7000 cGy dan bila lebih dari 4 cm diberikan dosis 7380 cGy,
diberikan dalam 41 fraksi 5,5 minggu. Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka
respons terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. Makin lanjut stadium
tumor, makin berkurang responsnya. Untuk stadium I dan II, diperoleh respons komplit 80% -
100% dengan terapi radiasi. Sedangkan stadium III dan IV, ditemukan angka kegagalan
respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu 50% - 80%. Angka ketahanan hidup
penderita KNF dipengaruhi beberapa faktor diantaranya yang terpenting adalah stadium
penyakit. Pasien KNF stadium III-IV yang hanya diterapi dengan radiasi, angka harapan
hidup 5 tahun (5 years survival rate) kurang dari 25 %, dan pada pasien yang telah
mengalami metastase ke limfonodi regional, maka angka tersebut turun sampai 1-2%.
2. Kemoterapi
Secara definisi kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat menghambat

20
pertumbuhan kanker atau bahkan membunuh sel kanker. Obat-obat anti kanker dapat
digunakan sebagian terapi tunggal (active single agents), tetapi pada umumnya berupa
kombinasi karena dapat lebih meningkatkan potensi sitotoksik terhadap sel kanker. Selain itu
sel – sel yang resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitive terhadap obat lainnya.
Dosis obat sitostatika dapat dikurangi sehingga efek samping menurun. Beberapa regimen
kemoterapi yang antara lain cisplatin, 5-Fluorouracil , methotrexate, paclitaxel dan docetaxel.
Tujuan kemoterapi untuk menyembuhkan pasien dari penyakit tumor ganas.
Kemoterapi bisa digunakan untuk mengatasi tumor secara lokal dan juga untuk mengatasi
sel tumor apabila ada metastasis jauh.
Pemberian kemoterapi terbagi dalam 3 kategori :
1. Kemoterapi adjuvan
Pemberian kemoterapi diberikan setelah pasien dilakukan radioterapi. Tujuannya untuk
mengatasi kemungkinan metastasis jauh dan meningkatkan kontrol lokal.
Terapi adjuvan tidak dapat diberikan begitu saja tetapi memiliki indikasi yaitu bila setelah
mendapat terapi utamanya yang maksimal ternyata:
- Kanker masih ada, dimana biopsi masih positif.
- Kemungkinan besar kanker masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis.
- Pada tumor dengan derajat keganasan tinggi. (oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan
metastasis jauh).
2. Kemoterapi neoadjuvan
Pemberian kemoterapi adjuvant yang dimaksud adalah pemberian sitostatika lebih awal
yang dilanjutkan pemberian radiasi. Maksud dan tujuan pemberian kemoterapi neoadjuvan
untuk mengecilkan tumor yang sensitif sehingga setelah tumor mengecil akan lebih mudah
ditangani dengan radiasi.
Kemoterapi neoadjuvan telah banyak dipakai dalam penatalaksanaan kanker kepala dan
leher. Alasan utama penggunaan kemoterapi neoadjuvan pada awal perjalanan penyakit
adalah untuk menurunkan beban sel tumor sistemik pada saat terdapat sel tumor yang
resisten. Vaskularisasi intak sehingga perjalanan ke daerah tumor lebih baik. Terapi bedah
dan radioterapi sepertinya akan memberi hasil yang lebih baik jika diberikan pada tumor
berukuran lebih kecil. Teori ini dapat disingkirkan karena akan terjadi peningkatan efek
samping, durasinya, dan beban biaya perawatan yang meningkat. Dan yang lebih penting, sel
yang bertahan setelah kemoterapi akan menjadi lebih tidak respon setelah dilakukan
radioterapi sesudahnya. Alasan praktis penggunaan kemoterapi adjuvan adalah usaha untuk
meningkatkan kemungkinan preservasi organ dan kesembuhan.
Regimen kemoterapi yang diberikan cisplatin 100 mg/m2 dengan kecepatan infus 15- 20
menit perhari yang diberikan dalam 1 hari dan 5-FU 1000 mg/m2/hari secara intra vena,
diulang setiap 21 hari. Sebelum pemberian Cisplatin diawali dengan hidrasi berupa 1.000
mL saline 0,9% natrium. Manitol 40 g diberikan bersamaan dengan cisplatin infus. Setelah
pemberian cisplatin, dilakukan pemberian 2.000 mL 0,9% natrium garam mengandung 40
mEq kalium klorida. Pasien diberikan antimuntah sebagai profilaksis yang terdiri dari 5-
hydroxytryptamine-3 reseptor antagonis ditambah 20 mg deksametason.
Berdasarkan penelitian pemberian neoadjuvan kemoterapi dalam 2-3 siklus yang diberikan
setiap 3 minggu dengan syarat bila adanya respon terhadap kemoterapi.
3. Kemoterapi concurrent

21
 Kemoterapi diberikan bersamaan dengan radiasi. Umumnya dosis kemoterapi yang
diberikan lebih rendah. Biasanya sebagai radiosensitizer. Kemoterapi sebagai terapi
tambahan pada KNF ternyata dapat meningkatkan hasil terapi terutama pada stadium lanjut
atau pada keadaan relaps. Hasil penelitian menggunakan kombinasi cisplatin radioterapi pada
kanker kepala dan leher termasuk KNF, menunjukkan hasil yang memuaskan. Cisplatin dapat
bertindak sebagai agen sitotoksik dan radiation sensitizer. Jadwal optimal cisplatin masih
belum dapat dipastikan, namun pemakaian seharihari dengan dosis rendah, pemakaian 1 kali
seminggu dengan dosis menengah, atau 1 kali 3 minggu dengan dosis tinggi telah banyak
digunakan. Agen kemoterapi telah digunakan pada pasien dengan rekarens lokal dan
metastatik jauh. Agen yang telah dipakai yaitu metothrexat, bleomycin, 5 FU, cisplatin dan
carboplatin merupakan agen yang paling efektif dengan respon berkisar 15-31%. Agen aktif
yang lebih baru meliputi paklitaxel dan gemcitibine.
3. Operasi
Tindakan operasi pada penderita KNF berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi.
Diseksi leher dilakukan jika masih terdapat sisa kelenjar paska radiasi atau adanya
kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang
dibuktikan melalui pemeriksaan radiologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi
paliatif yang dilakukan pada kasus- kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring
yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.
4. Immunoterapi
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari KNF adalah EBV, maka pada penderita
karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.
j. Prognosis
Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor seperti :
- Stadium yang lebih lanjut
- Usia lebih dari 40 tahun, Laki-laki > perempuan
- Ras Cina dari pada ras kulit putih
- Adanya pembesaran kelenjar leher
- Adanya kelumpuhan saraf otak dan adanya kerusakan tulang tengkorak
- Adanya metastasis jauh

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Moore KL, Dalley AF. Anatomi Klinis Dasar. Edisi 5. Jakarta: Penerbit Hipokrates;
2002.
2. Juncqueira. Histologi Dasar. Edisi 7. Jakarta: EGC; 2004.
3. Guyton. Fisiologi Kedokteran. Edisi 7. Jakarta: EGC; 2004.
4. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Edisi ke delapan. McGrawl-
Hill. 2003.

22
5. Soepardi E., Iskandar N. Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke lima.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2006.
6. George L. Adams, M.D., J. Lawrence R. Boies, M.D., dan M.D. Peter A. Higler, Buku
Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997.
7. Lee N, Chan K. Benign & Malignant Lesions of The Nasopharynx. Current Diagnosis
and Treatment in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2nd ed. McGraw-Hill Co, Inc.
2008. p362-6.
8. M Abduh Firdaus; Jon Prijadi, Kemoterapi Neoadjuvan pada Karsinoma Nasofaring,
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher , Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas.
9. Syafril A. Epidemiologi tumor ganas telinga , hidung dan tenggorokan. Dalam: Tumor
telinga, hidung dan tenggorokan, Diagnosis dan penatalaksanaan, Jakarta: Balai Penerbit
FKUI;1989.1-9.
10. Tang L, Li I, Mao Y, Liu L, Liang S, Chen Y, et al. Retropharyngeal lymphnode
metastasis in NPC detected by MRI: prognositic value and staging categories. Pubmed
result Cancer; 2008.
11. Vokes EE, Liebowitz DN, Weichselbaum RR. Nasopharyngeal carcinoma. Lancet 1997;
350: 1087-1091.

23