PENYAMPAIAN INFORMASI DI

PENDAFTARAN
No. :
Dokumen
No. Revisi : 00
EVALUASI
Tanggal : /09/2019
Terbit
Halaman :1/2

UPTD PUSKESMAS dr. SONDANG TAMPUBOLON.

DTP KLARI NIP. 196206121989032004

Unit : …………………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :
…………………………………………………………………………

Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat

pendaftaran

No. Media Informasi Ada Tidak Keterangan

1. Jadwal buka loket v

2. Pengumuman persyaratan v
Pendaftaran peserta bpjs/kis
3. Pengumuman persyaratan v
pendaftaran peserta Jamkesda
4. Daftar tarif v
5. Jadwal petugas dan jenis v
pelayanan
 6. Alur pendaftaran v
7. Alur pelayanan v
8. Daftar no. Telp penting V

9. Hak dan kewajiban pasien v

10. Kotak saran pelanggan v
JUMLAH

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

dr. SONDANG TAMPUBOLON.

NIP. 196206121989032004