ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.R

DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN
LATIHAN

DI RUANG AMARYLLIS 8
SMC RS. TELOGOREJO
SEMARANG

Disusun Oleh :
Eni Wulandari
(520034)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO
SEMARANG
2021/2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN LATIHAN

 DI RUANG AMARYLLIS 8 TELOGOREJO SEMARANG

Unit : Rawat Inap Tanggal Pasien Masuk : 25 Mei 2021(A7),

16 juni 2021 (HDU), 28 juni 2021 (A7),

9 agustus 2021 (A8) pukul 11.30 WIB

Ruang/Kamar : Amaryllis 8 / 810 Waktu Pasien Masuk RS : 13.42 WIB

Tanggal Pengkajian : 13 September 2021 Auto Anamnese : √

Waktu Pengkajian : 13.30 WIB Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 63 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama/ Suku : Kong Hu Cu / Tionghoa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Latsari, Tuban
Dx. Medik : Ca Pankreas metastase hepar- abdomen

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. H
Alamat : Latsari, Tuban
Hubungan dengan pasien : Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengeluh lemas, tidak nafsu makan,
dan perut kanan sakit
3. Riwayat Kesehatan Lalu : pasien mengatakan memiliki riwayat
Diabetes dan sudah 3 bulan dirawat di SMC RS Telogorejo Semarang
karena Ca Pankreas
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengatakan dalam
keluarganya ada yang memiliki riwayat penyakit menurun yaitu diabetes
melitus. Dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular
seperti TB paru, HIV, dan hepatitis.

D. GENOGRAM (Tiga Generasi)

Keterangan :
: Laki – laki meninggal

: Wanita meninggal

: Laki – laki

: Wanita

: Pasien

: Tinggal Serumah

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
 1. Kesadaran
Kualitatif : √ Composmentis Somnolen
Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasglow: Respon Motorik :6
Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata :4
Kesimpulan : E4 M6 V5 (pasien sadar penuh)
2. Tekanan Darah : 103/59 mmHg
MAP : 73,67 mmHg
3. Suhu : 36,60C
Oral Axillar Rectal
√
4. Pernapasan : frekuensi : 18 x/menit
Irama : Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 81 x/menit
6. SPO2 : 99 %
7. Nyeri : P : ca pankreas
Q : tertusuk - tusuk
R : abdomen kiri atas kuadran 2
S : Skala 2
T : nyeri hilang timbul

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 20 cm
2. Tinggi Badan : 168 cm
3. Berat Badan : 60 kg
4. I.M.T : 21,27 kg/m2
Kesimpulan : berat badan normal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala
- Bentuk : Bentuk kepala mesosepal
- Kulit kepala : Kulit keriput, tidak ada lesi, todak ada benjolan
- Rambut : Beruban
- Wajah : pucat, meringis, merasa tidak nyaman
2. Mata
- Konjungtiva : Ananemis
 - Sklera : Anikterik
- Kornea : Isokor, mengecil saat diberi rangsang cahaya,
menggunakan kaca mata
3. Hidung
- Kebersihan : Bersih, tidak ada mukus
- Cuping hidung : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, tidak terpasang alat bantu napas, tidak
terpasang NGT
4. Mulut
- Rongga Mulut : Bersih
- Gusi : Gusi berwarna muda, tidak ada darah
- Gigi : Tidak utuh, tidak menggunakan gigi palsu
- Mukosa bibir : Tidak ada stomatistis, kering
5. Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada lesi, tidak ada peningkatan vena jugularis
6. Thorax (Paru-Paru)
Inspeksi : Perkembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak
menggunakan otot bantu napas, terpasang CVC (Central Venous
Catheter), RR : 18x/menit, Terpasang infus RL, Nacl 0,9, dan
Smofkabiven Peripheral 20 tpm
- Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri teraba, ekspansi
paru kanan dan kiri seimbang
- Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru
7. Jantung
- Inspeksi : Perkembangan dada simetris kanan dan kiri, tidak
tampak pulsasi ictus cordis, terpasang CVC (Central Venous Catheter)
di ics 4 mid axilla.
- Palpasi : Pulsasi pulmonal terletak pada ICS 2, pulsasi
trikus cordis terletak pada ICS 4, pulsasi bicus cordis terletak pada ICS
5, pulsasi ictus cordis pada ICS 5 midclavikula sinistra
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : BJ I Lup BJ II dup (bunyi jantung lup dup), tidak
ada bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut simestris datar, tidak ada lesi, tidak
terdapat edema, tidak ada jaringan parut, tidak ada jejas, tidak ada
cairan yang keluar dari umbilikal
- Auskultasi : Tympani, bising usus ada terdengar 8 x/menit
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada kuadran 2, supel/lunak
- Perkusi : pekak, nyeri
 9. Ekstremitas
- Edema : Tidak ada edema pada semua ekstremitas
- Capilary refill : Kembali < 3detik
- Turgor kulit : Tidak elastis, keriput
- Luka : tidak terdapat luka pada ekstremitas atas bawah
5555 5555
- Kekuatan otot : ∨
5555 5555
Tidak terpasang infus di extremitas atas dan bawah

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan sudah tahu tentang penyakitnya tetapi masih sering makan
makanan yang rendah serat, sering makan makanan yang tidak dianjurkan, dan
makan tidak teratur.
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di Rumah : Pasien mengatakan selama dirumah makan 3x sehari dengan porsi
sedang. Dengan menu nasi, lauk, sayur sesuai keinginan pasien. Pasien sering
makan makanan yang tidak dianjurkan. Minum 6-8 gelas/hari.
Di RS : Pasien mengatakan selama dirumah sakit makan seperti biasa 3x sehari
menu dari rumah sakit, napsu makan baik, makan biasanya habis terkadang hanya
habis ½ porsi atau 5-10 sendok makan saja.
A : LLA: 20 cm, TB: 168 cm, BB: 60 kg, IMT: 21,27 kg/m2
B : - Hemoglobin : 10,8 g/dL
- SGOT : 8,2 u/L
- SGPT : 9,3 u/L
- Ureum : 22,3 mg/dL
- Creatinin : 0,72 mg/dL
C : pasien tampak pucat, konjungtiva ananemis, turgor kulit tidak elastis dan
keriput, bibir kering, tidak ada edema pada perut
D : Pasien mengatakan di rumah sakit mendapatkan diit lunak dengan menu
bubur, lauk dan sayuran. Makan kadang habis ½ porsi atau 5-10 sendok makan
saja
 E : Energi didapat dari makanan yang dikonsumsi. Energi yang dikeluarkan
sedikit karena pasien lebih sering istirahat di tempat tidur. Aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga.

C. POLA ELIMINASI
Di Rumah : Pasien mengatakan jika di rumah BAB dan BAK lancar tidak ada
kendala apapun, BAB 1x/hari, dengan warna kecokelatan, konsistensi padat, bau
khas amonia. Sudah dua hari sebelum dibawa ke rumah sakit pasien tidak BAB.
BAK ±3x/hari, warna kuning jernih, bau khas amonia.
Di RS : Pasien mengatakan selama di rumah sakit sudah BAB. Tidak ada
masalah pada BAK, BAK normal seperti di rumah.
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di Rumah : Pasien mengatakan selama di rumah aktivitas dibantu oleh
keluarganya karena pasien mengeluh nyeri pada perut dan lemas
Di RS : Pasien saat dirumah sakit jarang melakukan aktivitas dan sebagian
aktivitasnya dibantu anaknya dan perawat. Pasien lebih banyak istirahat. Karena
merasa lemas dan nyeri jika digunakan untuk beraktivitas.
Level
Kegiatan
0 1 2 3 4

Aktivitas √

Makan dan minum √

Mobilisasi √

Berpakaian √

Mandi √

Toileting/eliminasi √

Keterangan:
0 : mandiri
1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
2 : membutuhkan supervisi/pengawasan dari orang lain
3 : membutuhkan bantuan dari orang lain
 4 : ketergantungan/tidak berpartisipasi

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di Rumah : Pasien mengatakan saat di rumah tidak mengalami gangguan
tidur. Pasien tidur 6 - 7 jam tidur mulai pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 04.00
WIB.
Di RS : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur, dan sebaliknya di
RS sering berbaring ditempat tidur, sering tidur dan jarang melakukan aktivitas
karena merasa lemah dan lemas saat beraktivitas
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di rumah : Pasien mengatakan fungsi penglihatan sedikit kabur, fungsi
pendengaran baik, fungsi penciuman baik, fungsi perasa baik. Sebelumnya pasien
merasakan lemas, mual dan nyeri diperut.
Di RS : Pasien mengatakan nyeri, memegang pada bagian perut kanan, terpasang
cvc di dada pasien. Nyeri bertambah saat beraktivitas, P: ca pankreas, Q: tertusuk
- tusuk, R: abdomen kiri atas kuadran 2, S: 2, T: hilang timbul.
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di Rumah : Pasien mengatakan menerima apapun kondisinya saat ini dan ia
bersyukur dengan tubuh yang ia miliki saat ini.
Di RS : Pasien mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini, tetapi ia yakin
bahwa pasien akan sembuh dari sakitnya.
5 konsep diri.
Gambaran Diri (Body Image) : sikap individu terhadap tubuhnya baik sadar
ataupun tidak sadar yang meliputi performance, potensi tubuh, fungsi tubuh, serta
persepsi dan perasaan tentang ukuran dan bentuk tubuh
1. Ideal Diri (Self Ideal) : persepsi individu tentang perilakunya disesuaikan
dengan standar pribadi yang terkait dengan cita-cita, harapan, dan
keinginan, tipe orang yang diidam-idamkan dan nilai yang ingin dicapai.
2. Harga Diri (Self Esteem) : penilaian individu terhadap hasil yang dicapai,
dengan cara menganalisi seberapa jauh perilaku individu tersebut sesuai
dengan ideal diri.
 3. Peran Diri (Self Role) : pola perilaku, sikap, nilai, dan aspirasi yang
diharapkan individu berdasarkan posisinya di masyarakat
4. Identitas Diri (Self Identity) : kesadaran tentang diri sendiri yang dapat
diperoleh individu dari observasi dan penilaian dirinya, menyadari bahwa
individu dirinya berbeda dengan orang lain.
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Di Rumah : Pasien mengatakan pasien saling berkomunikasi dengan baik
antara anggota keluarga satu dengan yang lainnya. Sehingga komunikasi antar
keluarga tejalin dengan baik.
Di RS : Pasien mengatakan saat dirumah sakit tetap berkomunikasi baik dengan
anak-anaknya tentang apa yang dirasakan dan yang dibutuhkan pasien.
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : Pasien mengatakan memiliki tiga orang anak.
Di RS : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada reproduksi.
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di Rumah : Pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan
keluarganya.
Di RS : Pasien lebih kooperatif dan banyak beristirahat.
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah : Pasien beragama kong hu cu.
Di RS :Pasien mengatakan saat dirumah sakit tidak melaksanakan ibadah.
Namun pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium tanggal: 24 Agustus 2021
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb L. 9.9 g/dL 13.5-17.5

Lekosit 6.1 109/L 4.1-10.9

P Eritrosit L. 3.4 1012/L 4.5-5.9

MCV 81.9 fl 70.0-107.0

MCH 28.9 pg 26.0-34.0

MCHC 35.4 g/dL 31.0-36.0

RDW H 15.2 11.5-14.5

Trombosit 185.0 109/L 150.0-400.0

MPV 8.5 109/L 0.0- 99.9

PCT 0,2 % 0.0- 99.9

PDW 7.5 0.0 – 99.0

Hematokrit L 28 % 41.0-53.0

Diff Count

Basofil 1 % 0.0-1.0

Eosinofil H6 % 1.0-3.0

Band form L0 % 2.0-5.0

Neutrofil segmen 68 % 50.0-70.0

Limfosit L 18 % 20.0-40.0

Monosit H7 % 2.0-6.0

NLR 3.8

Tanggal : 24 Agustus 2021

Gula darah puasa 228,2 mg/dL 70-105

Gula darah 2 jam pp 256,0 mg/dL 70,0-120,0

HbAlC 7.40 % <7.0

SGOT 13.3 u/L 0-35

SGPT 11.0 u/L 10-40

Ureum 31.1 mg/dL 17.12-38.52

Creatinin L. 0.43 mg/dL 0.6-1.2

Calcium L. 8.2 mg/dL 8.8-10.3

Natrium L. 132.0 mmol/L 136.0-150.0

Kalium 3.80 mmol/L 3.5-5.0

Magnesium L. 1.57 mg/dL 1.8-2.6

B. PEMERIKSAAN EKG
Tanggal pemeriksaan: 10 Juni 2021
EKG abnormal: sinus tachycardia complexs
QRS : 80 ms
PR : 128 ms
QT/QTC: 380/509 ms
PR/PP : 556/555 ms
P/QRS/T: 56/70/10 Deg
C. PEMERIKSAAN FOTO THORAX
Tanggal pemeriksaan: 10 Juli 2021
Kesan: Pulmo gambaran bronkopneumonia, curiga ada efusi pleura dextra
D. PEMERIKSAAN CT ABDOMEN KONTRAS
Tanggal pemeriksaan: 25 Juni 2021
Kesan : masa kaput pancreas 3,24 cm x 3,31 sebelumnya 3,2 x 3,3 cm nodul
multiple dilobus kanan kiri liver sama, ukuran 1,65 cm sebelumnya 1,78 cm.
penebalan dinding colun asendens dan trans versum colitis
E. PEMERIKSAAN RONTGEN
Tanggal Pemeriksaan: 7 Juli 2021
Thorax PA: dibandingkan foto lama tgl 10-6-2021 tampak terpasang CVC line
kanan dengan ujung distal setinggi V.TH 7
Cor : CTR <50% bentuk, besar, dan letak masih normal. Aorta baik
 Pulmo : corakan vaskuler meningkat tampak bercak atau kesuraman pada
lapangan tengan dan bawah paru kanan kiri relative berkurang apeks paru tenang.
Diagfragma dan sinus kanan kiri baik
Kesan : tidak tampak kardiomegali infiltrate pada lapangan tengah dan bawah
paru kanan kiri relative berkurang.

F. PEMERIKSAAN ANGIOGRAFI
Pemeriksaan tanggal: 3 Juni 2021
Kesan: masa didaerah kaput pancreas dan nodul multiple di liver yang telah di
berikan doxorubicin 50 mg secara terbagi pada a. Hepatitis dan a.
pancreatieoduodenale

G. TERAPI
Cara
No Obat Dosis Indikasi
Pemberian

1 RL 20 tpm Intravena Meningkatkan elektrolit

2 Smofkabiven 20 tpm Intravena Terapi perawatan kanker, kadar gula

Peripheral darah rendah, dehidrasi

3 NaCl 0,9 Spoel 20 tpm Intravena Pengganti cairan tubuh

4 Gabaxa 1x1 Intravena Suplemen gizi sebagai penambahan

nutrisi tubuh

5 Renosan S2H Intravena Perawatan imunomodulator, gula

darah rendah, dehidrasi

6 Ryzodeg 2x16 SB Menjaga kadar gula darah 

7 Citicoline 3x1 (500) P.O meningkatkan aliran darah dan

konsumsi oksigen di otak

8 Cipralex 10mg 1x20 P.O mengatasi gangguan kecemasan,

depresi, kegelisahan

9 Claritin 2x1 P.O Menghambat histamin yang

menyebabkan gejala alergi
 01 Zypraz 5 mg 1x1 P.O Mengatasi kecemasan (ansietas) dan
gangguan panik

11 Urinter 2x1 P.O Mengatasi / mencegah infeksi

saluran kemih

12 Tracetat syr 1x15ml P.O Terapi paliatif untuk karsinoma atau

kanker

13 Patral 37,5 2x1 P.O Meredakan atau mengurangi rasa

nyeri

14 Hexcam 40 mg 1x1 P.O Meredakan gejala – gejala arthritis

peradangan, pembengkakan, serta
kaku dan nyeri otot

15 Salofalk 500mg 3x1 P.O Mengatasi penyakit radang usus

16 Gitas Plus 3x1 P.O Mengatasi nyeri paroksimal pada

penyakit lambung atau usus halus

V. ANALISA DATA

No Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah

1 Senin, 13 DS: Pasien mengatakan badan lemas Tirah Intoleransi
September DO: Pasien tampak pucat, aktivitas dibantu baring aktivitas
2021 anaknya
TD: 103/59 mmHg
N: 81 x/menit
S: 36,6o C
RR: 18 x/menit
SPO2: 99 %
Level
Kegiatan
0 1 2 3 4

Aktivitas √

Makan dan minum √

Mobilisasi √
 Berpakaian √

Mandi √

Toileting/eliminas √
i

2 Ds: Pasien mengatakan jarang melakukan Kekakua Gangguan

aktivitas fisik n sendi mobilitas
Do: pasien tampak berbaring lemah fisik
ditempat tidur selama sakit ca pancreas,
aktivitas dibantu anak
Ekstremitas
Edema : Tidak ada edema pada semua
ekstremitas
5555 5555
Kekuatan otot : ∨
5555 5555
Tidak terpasang infus di extremitas atas
dan bawah

3 DS: Pasien mengatakan nyeri diperut Agen Nyeri akut

kanan dan di area pemasangan infus penceder
DO: pasien tampak meringis terpasang cvc a fisik
dan memegang bagian perut
P: ca pancreas
Q: tertusuk-tusuk
R: abdomen kiri atas kuadran 2
S: skala 2
T: nyeri hilang timbul

VI. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Kode Diagnosis Keperawatan

1 D. 0056 Intoleransi aktivitas b.d tirah baring d.d merasa lemah
2 D. 0054 Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi d.d sendi kaku, gerakan terbatas,
 fisik lemah
3 D. 0077 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx.Kep Luaran
.
1 (D. 0056) Setelah dilakukan intervensi
Intoleransi keperawatan selama 3 jam
aktivitas b.d diharapkan toleransi aktivitas
tirah baring meningkat, dengan kriteria hasil:
d.d merasa (L.05047)
lemah - Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari – hari dari cukup
menurun (2) menjadi
cukup meningkat (4)
- Kecepatan berjalan dari
menurun (1) menjadi
sedang (3)
- Jarak berjalan dari
menurun (1) menjadi
sedang (3)
- Kekuatan tubuh bagian
atas dari sedang (3)
menjadi meningkat (5)
- Kekuatan tubuh bagian
bawah dari cukup
menurun (2) menjadi
cukup meningkat (4)
- Keluhan lelah dari
sedang (3) menjadi
menurun (5)
- Perasaan lemah dari
cukup meningkat (2)
menjadi cukup menurun
(4)
Intervensi
Intervensi Utama:
(I.05178) Manajemen energi
O:
- Observasi gangguan tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan
emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
T:
- Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan rentang gerak pasif dan
/ atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur
E:
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
K:
- kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Intervensi Pendukung:
(I.05179) Manajemen program latihan
O:
- Identifikasi pengetahuan dan
pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
- Identifikasi jenis aktivitas fisik
 - Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
- Monitor tanda vital sebelum dan
setelah latihan
T:
- Motivasi untuk memulai /
melanjutkan aktivitas fisik
- Motivasi menjadwalkan
program aktivitas fisik dari
regular menjadi rutin
- Berikan reinforcement jika
aktivitas sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan bersama
- Libatkan keluarga dalam
merencanakan dan memelihara
program aktivitas fisik
E:
- Jelaskan manfaat aktivitas fisik
- Anjurkan teknik pernapasan
yang tepat selama aktivitas fisik
- Ajarkan teknik Latihan sesuai
kemampuan
- Ajarkan menghindari cedera
saat aktivitas fisik
- Ajarkan latihan pemanasan dan
pendinginan yang tepat
K:-
2 (D. 0054) Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama:
Gangguan keperawatan selama 3 jam (I.05173) Dukungan mobilisasi
mobilitas diharapkan mobilitas fisik O:
fisik b.d meningkat, dengan kriteria hasil: - Identifikasi adanya nyeri atau
kekakuan (L.05042) keluhan fisik lain
sendi d.d - Pergerakan ekstremitas - Monitor RR dan TD sebelum
sendi kaku, menurun (1) menjadi memulai mobilisasi
gerakan sedang (3) T:
terbatas, fisik - Kekuatan otot dari cukup - Fasilitasi ektivitas mobilisasi
lemah menurun (2) menjadi dengan alat bantu
cukup meningkat (4) - Fasilitasi melakukan pergerakan
- Rentang gerak (ROM) - Libatkan keluarga untuk
dari sedang (3) menjadi membantu pasien dalam
meningkat (5) meningkatkan pergerakan
- Nyeri menurun (5) E:
- Kelemahan fisik dari - Jelaskan tujuan dan prosedur
sedang (3) menjadi mobilisasi
meningkat (5) - Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 - Ajarkan mobilisasi sederhana

Intervensi pendukung:
(I.05185) Teknik latihan penguatan
sendi
O:
- Identifikasi keterbatasan fungsi
dan gerak sendi
- Monitor lokasi dan sifat
ketidaknyamanan atau rasa sakit
selama aktivitas
T:
- Berikan posisi tubuh optimal
untuk gerakan sendi pasif atau
aktif
- Fasilitasi gerak sendi teratur
dalam batas rasa sakit,
ketahanan dan mobilitas sendi
E:
- Anjurkan duduk ditempat tidur,
disisi tempat tidur atau di kursi
- Ajarkan melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif
secara sistematis
- Anjurkan ambulasi, sesuai
toleransi
K:
- Kolaborasi dengan fisioterapi
dalam mengembangkan dan
melaksanakan program latihan
3 (D. 0077) Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama :
Nyeri akut keperawatan selama 3 jam (I.08238) Manajemen nyeri
b.d agen diharapkan tingkat nyeri O:
pencedera menurun, dengan kriteria hasil: - identifikasi lokasi, karakteristik,
fisik d.d (L. 08066) Tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
mengeluh - Kemampuan intensitas nyeri
nyeri, menuntaskan aktivitas - identifikasi skala nyeri
tampak dari menurun (1) menjadi - monitor efek samping
meringis sedang (3) penggunaan analgetik
- Keluhan nyeri dari T:
sedang (3) menjadi - berikan teknik non farmakologis
menurun (5) untuk mengurangi rasa nyeri
- Tekanan darah cukup - pertimbangkan jenis dan sumber
memburuk (2) menjadi nyeri dalam pemilihan startegi
cukup membaik (4) meredakan nyeri
E:
 - jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan
nyeri
- monitor nyeri secara mandiri
- anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
K:
- kolaborasi pemberian analgetik
Intervensi Pendukung:
(I.09326) Terapi relaksasi
O:
- periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah,
suhu sebelum dan sesudah
latihan
- monitor respon terhadap terapi
relaksasi
T:
- ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman
E:
- jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
tersedia
- demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi

VIII. IMPLEMENTASI

Nama/umur : Tn. R/ 63 tahun

Tanggal DK jam Implementasi Respon pasien TTD

13- 9- 1,2,3 15.00 Melakukan TTV Ds: pasien mempersilahkan
2021 perawat memeriksa tanda vital Eni
Do: pasien sadar, akral hangat
dengan ttv TD: 103/59, Spo2
99 %, N 81x/menit S 36,6℃
1 15.30 Melakukan tirah Ds: -
baring Do: pasien tampak kooperatif,
dan tenang
1 15.45 Memotivasi untuk Ds: pasien mengangguk dan
 melakukan aktivitas
2 16.10 Mengajarkan
mobilisasi sederhana
3 16.30 Kaji karakteritik nyeri
17.10 Ajarkan relaksasi
1,2,3 17.30 Cek GDS
1,2,3 18.00 Memberikan injeksi
insulin
1,2 18.45 Memberikan latihan
gerak aktif/pasif
14-9- 1,2,3 15.20 Melakukan TTV
2021
paham yang disampaikan
Do: pasien tampak
memperlihatkan ekspresi wajah
ingin melakukan aktivitas
secara perlahan
Ds: pasien mengatakan sedikit
lemas
Do: pasien tampak mampu
melakukan mobilisasi
sederhana seperti duduk,
mengayunkan tangan dan kaki
DS: Pasien mengatakan nyeri
diperut kanan dan di area
pemasangan infus
P: ca pancreas
Q: tertusuk-tusuk
R: abdomen kiri atas kuadran 2
S: skala 2
T: nyeri hilang timbul
DO: pasien tampak meringis
terpasang cvc dan memegang
bagian perut, pasien mampu
mengikuti relaksasi yang
diajrkan dengan baik
Ds: pasien mengatakan terkejut
saat diambil darah cek gula
Do: pasien tampak meringis,
GDS: 265 mg/dL
Ds: pasien mengatakan
meminta suntikan insulin 12
unit
Do: pasien tampak kooperatif
dan sedikit menahan sakit saat
diinjeksi. Injeksi insulin masuk
12 unit
Ds: pasien mengatakan sedikit
lemah tidak kuat
Do: pasien tampak kooperatif
dan mengikuti arahan dalam
latihan gerak aktif/pasif
Ds: pasien mempersilahkan Eni
perawat memeriksa tanda vital
Do: pasien sadar, akral hangat
dengan ttv TD: 105/69, Spo2
97 %, N 90x/menit S 36℃ RR
17x/menit
 2 15.50 Mengajarkan Ds: pasien mengatakan sedikit
mobilisasi sederhana lemas dan nyeri jika lama
1 16.25 Mengajarkan latihan aktivitasnya
fisik dan rentan gerak Do: pasien tampak kooperatif
sendi saat diberikan ROM, pasien
mampu duduk, makan minum,
berjalan dibantu anak, mampu
duduk, mampu berjalan dengan
berpegangan tiang infus
3 15.55 Kaji karakteristik nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri
diperut kanan dan di area
pemasangan infus
P: ca pancreas
Q: tertusuk-tusuk
R: abdomen kiri atas kuadran 2
S: skala 2
T: nyeri hilang timbul
DO: pasien tampak meringis
terpasang cvc
1,2,3 17.00 Monitoring elektrolit Ds: -
dan cairan Do: pasien tampak jalan 3
cairan infus RL, Nacl 0,9 dan
smofkabiven parenteral sisa
750 jalan 20 tpm
1,2,3 17.10 Cek GDS Ds: pasien mengatkan –
Do: pasien tampak meringis,
kooperatif, tenang. GDS: 296
mg/dL
17.45 Memberikan injeksi Ds: pasien mengatakan
insulin meminta suntikan insulin 18
unit
Do: pasien nampak sedikit
meringis menahan sakit saat
disuntik injeksi insulin masuk
18 unit
1,2,3 18.35 Melakukan cek Ds: -
tekanan darah Do: pasien sadar, hemodinamik
stabil dengan ttv TD: 108/65,
Spo2 99 %, N 86x/menit S
36,1℃
3 18.50 Monitoring relaksasi Ds: pasien mengatkan mampu
secara mandiri mengatasi nyerinya sedikit
Do: pasien tampak mampu
melakukan relaksasi sendiri
15-9- 1,2,3 15.15 Melakukan TTV Ds: pasien mempersilahkan Eni
2021 perawat memeriksa tanda vital

3 15.40 Monitoring
karakteristik nyeri
15.45 Monitor relaksasi
mandiri
1 16.00 Melakukan tirah
baring
1,2,3 16.15 Monitoring cairan dan
elektrolit yang masuk
1 16.30 Mengajarkan aktivitas
fisik sederhana
2 16.55 Melakukan rentang
gerak sendi
1,2,3 17.20 Cek GDS
17.35 Memebrikan injeksi
Do: pasien sadar, akral hangat
dengan ttv TD: 110/60, Spo2
99 %, N 91x/menit S 36,1℃
RR 17x/menit
DS: Pasien mengatakan nyeri
diperut kanan dan di area
pemasangan infus
P: ca pancreas
Q: tertusuk-tusuk
R: abdomen kiri atas kuadran 2
S: skala 1
T: nyeri hilang timbul
DO: pasien tampak meringis
terpasang cvc dan memegang
bagian perut, pasien mampu
melakukan relaksasi secara
mandiri
Ds: -
Do: pasien tampak kooperatif,
dan tenang
Ds: -
Do: pasien tampak jalan 3
cairan infus RL, Nacl 0,9 dan
smofkabiven parenteral sisa
jalan 20 tpm
Ds: pasien mengatakan
melakukan aktivitas secara
mandiri di dalam kamar dibantu
oleh anak seperti duduk
Do: pasien tampak mampu
duduk ditempat tidur
menyaping, mampu duduk
dikursi, berjalan dengan
bantuan tiang infus dan anak
Ds: pasien mengikuti arahan
perawat, lemas
Do: pasien tampak tenang dan
kooperatif, tidak ada edem dan
tidak nyeri saat dilakukan
rentan gerak sendir ROM pada
ekstremitas atas dan bawah
Ds: pasien mengatkan –
Do: pasien tampak meringis,
kooperatif, tenang. GDS:
mg/dL
Ds: pasien mengatakan
 insulin meminta suntikan insulin unit
Do: pasien nampak sedikit
meringis menahan sakit saat
disuntik injeksi insulin masuk
unit
2 18.30 Melakukan mobilisasi Ds: pasien mengatakan sedikit
sederhana lemas
Do: pasien tampak mampu
melakukan mobilisasi
sederhana seperti duduk,
mengayunkan tangan dan kaki,
jalan dibantu anak dan
berpegangan tiang infus,
mampu duduk dikursi

IX. EVALUASI

TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

JAM (EVALUASI) NAMA

13-9-2021

Jam 15.30 1 S = Pasien mengatakan lemas seperti tidak memiliki Eni

energi
O: Pasien tampak sadar, akral hangat, hemodinamik
baik, pasien tampak pucat, aktivitas dibantu anaknya

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi manajemen energy dan
program latihan

S: Pasien mengatakan jarang melakukan aktivitas

2
fisik

O: pasien tampak berbaring lemah ditempat tidur

selama sakit ca pancreas, aktivitas dibantu anak

5555 5555
Ekstremitas Kekuatan otot : ∨
5555 5555
 Tidak terpasang infus di extremitas atas dan bawah
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi dukungan mobilisasi

S: Pasien mengatakan nyeri diperut kanan dan di area

pemasangan infus
3 P: ca pancreas
Q: tertusuk-tusuk
R: abdomen kiri atas kuadran 2
S: skala 2
T: nyeri hilang timbul

O: pasien tampak meringis terpasang cvc dan

memegang bagian perut, pasien mampu mengikuti
relaksasi yang diajrkan dengan baik
A= Masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi manajemen nyeri

S:
O:
A:
P: