10.

Tanggal Pelayanan : 27 Februari 2020

Kode Kegiatan :
Unit Pelayanan :
Pendamping :
Kategori Pasien :
Jenis Kelamin : Perempuan

Data Dasar Pasien

Ny. Lili; 55tahun; 155cm; 70kg

Diagnosis
CA Mammae

Tindakan Medis

Pemasangan infus

Isi data Penatalaksanaan

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
 IVFD Aminofluid 1 fls/hari 20tpm makro
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr
 HB Vit 1x1

Isi data Ringkasan Penyakit

S: Benjolan pada payudara

Ny. L usia 55 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di payudara

kiri nya yang sudah membesar dan mengeluarkan darah dan terasa nyeri.
Sebelumnya OS pernah berobat dan di diagnosa dengan kanker payudara. BAK
dan BAB dalam batas normal.

KU : Tampak sakit sedang ; Kes : CM; GCS E4 V5 M6

HR: 130x/menit

RR: 29x/menit

Temp: 38oC

SpO2: 96%
Pemeriksaan Fisik:
Kepala: normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nafas cuping
hidnung (-/-),
Leher : Pembesaran KGB (-),
Thorax: terapat benjolan pada mammae sinistra (+), immobile, permukaan irreguler,
konsistensi keras.
Pulmo : simetris, retraksi (-), WH(-/-), RH (-/-) cor: BJ I/II murni reguler, bising (-),
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin