FORMULIR PENDAFTARAN AGENPOS

Perorangan JASA KURIR

JENIS KEPEMILIKAN AGENPOS JENIS LAYANAN
Badan Usaha JASA KEUANGAN

INFORMASI AGENPOS
A. DATA PENANGGUNG JAWAB B. DATA AGENPOS

NAMA LENGKAP : NAMA AGENPOS :

NO KTP/SIM/PASSPORT : ALAMAT :

ALAMAT :

KELURAHAN / DESA :

KECAMATAN :

KOTA : KOTA :

PROPINSI : PROPINSI :

KODE POS : KODEPOS :

TELEPON : TELEPON :

FAKSIMILI : FAKSIMILI :

SELULAR : SELULAR :

E-Mail : KANTOR POS PENGHUBUNG :

NAMA PETUGAS :

C. DATA PERUSAHAAN D. SYARAT-SYARAT KEAGENAN (LAMPIRAN)

(Wajib diisi jika jenis kepemilikan Agen Badan Usaha ) ( Beri tanda √ pada kotak yang tersedia jika telah dilengkapi )
NAMA PERUSAHAAN : FC KTP / TANDA PENGENAL

ALAMAT : FC SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

FC SIUP

FC NPWP

KOTA : PAS FOTO 3 x 4

PROPINSI : Denah Lokasi Agenpos

KODEPOS :

TELEPON :

FAKSIMILI :

NO NPWP :

KODE AGEN : MAC ADDRESS :

KODE DIRIAN MLO : SERIAL HARD DISK :

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan benar adanya dan bersedia mematuhi, ketentuan dan syarat yang telah ditentukan

....................... , …................................... 2021

Pemohon Menyetujui
Kepala Kantor Pos

Pas foto

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan