Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN BANGIL
KELURAHAN KALIREJO
Jl. Bader 306 Telp. ( 0343 ) 743735 Bangil 67153

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470 / 19 / 424. 301. 1.04 / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Kelurahan Kalirejo Kecamatan Bangil


Kabupaten Pasuruan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. Nama : WANDA ASTIKA RINI


b. NIK : 3515066907970003
c. Tempat/ tanggal lahir : Pasuruan, 29 – 07 – 1997
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
h. Alamat Domisili : Satak RT. 006 / RW. 003
Kelurahan Manaruwi Kec. Bangil, Kab. Pasuruan

Adalah benar orang tersebut di atas berdomisili di Satak RT. 006 RW. 003 Kelurahan
Manaruwi Kecamatan Bangil, Sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalirejo, 05 September 2022

Anda mungkin juga menyukai