BORANG PENDAFTARAN BANTUAN

KHAS OKU SELANGOR

A. A. MAKLUMAT PEMOHON

NAMA PENUH :

NO.KAD PENGENALAN : NO.KAD OKU :

KAUM : MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN

AGAMA : ISLAM BUDDHA HINDU KRISTIAN LAIN-LAIN

ALAMAT :

POSKOD : DAERAH :

NEGERI : DUN :

NO. TEL BIMBIT : NO. TEL RUMAH :

STATUS BEKERJA : BEKERJA STATUS PERKAHWINAN : BUJANG

TIDAK BEKERJA KAHWIN
BEKERJA PENDAPATAN DIKURANGKAN DUDA
BERNIAGA SENDIRI JANDA

KEHILANGAN PEKERJAAN BALU

PENDAPATAN TEMPOH MENETAP
SEBULAN (RM): DI SELANGOR :

EMAIL :

B. B. MAKLUMAT AKAUN

NAMA AKAUN:

NO AKAUN: NAMA BANK:

C. C. SUMBANGAN BANTUAN YANG TELAH DITERIMA

JKM : Ya Tidak ZAKAT : Ya Tidak
BANTUAN LAIN- LAIN
( NAYATAKAN) :

D. D. MAKLUMAT TANGGUNGAN KETUA ISI RUMAH

PENDAPATAN
NAMA PENUH : NO. KP : HUBUNGAN NO. TELEFON PEKERJAAN (RM)

HALAMAN 1
E. PERAKUAN PERMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA PERNYATAAN YANG TERKANDUNG DI DALAM BORANG INI ADALAH BENAR DAN BETUL.

................................................
TANDATANGAN TARIKH :

F. PENGESAHAN TARAF MASTAUTIN

SAYA MENGAKU BAHAWA PEMOHON INI TELAH BERMASTAUTIN SECARA SAH SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN DI NEGERI SELANGOR.
(PERMOHONAN KELAHIRAN LUAR SELANGOR SAHAJA)

NAMA PEGAWAI :

NO. KP BARU :

NO. TELEFON :
JAWATAN:

TANDATANGAN DAN COP PEGAWAI

SENARAI JAWATAN PENGESAH :

I. AHLI PARLIMEN / SENATOR IV. PENGERUSI TAMAN PERUMAHAN / KETUA BLOK
II. ADUN / PENYELARAS DUN VI. MASJID / PENGERUSI SURAU / KETUA TOKONG /
III. PENGHULU / KETUA KAMPUNG KETUA KUIL / KETUA GEREJA / KETUA KOMUNITI

G. DOKUMENTASI YAWAS
SAYA MENGAKU BAHAWA BORANG PENDAFTARAN INI TELAH DITERIMA OLEH PEJABAT YAYASAN WARISAN ANAK SELANGOR.

NAMA STAF :

NO. KP BARU :
TARIKH BORANG
DITERIMA :

TARIKH PERMOHONAN :

TANDATANGAN STAF YAWAS NO. RUJUKAN YAWAS :

MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI :

Aras 5, Kompleks Generasi Muda & Sukan Negeri Selangor, Lot 4, Jalan Platinum 7/52,
Seksyen 7, Persiaran Kayangan, 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Hotline : 03 5481 8800
Faks : 03 5524 2068
www.anisselangor.com/bantuanOKU

HALAMAN 2
Senarai Semak Dokumen Bantuan Khas OKU KITA 2.0

No Senarai Dokumen Semakan

Dokumen
(Ya/Tidak)
1 Salinan Kad Pengenalan pemohon

2 Salinan Kad OKU JKM yang berdaftar di Selangor

3 Salinan pengesahan majikan

(jika diberhentikan, dipotong gaji atau semisal dengannya)

4 Salinan slip gaji terakhir ATAU Surat pengesahan pendapatan

bagi yang tidak mempunyai pendapatan tetap
(*Pengesahan boleh dibuat melalui ADUN/Ahli Parlimen/Ketua
Kampung/Penghulu/Ketua Taman Perumahan/Ketua Masyarakat)

5 Salinan penyata akaun bank

(tertera nama bank, nama penuh dan nombor akaun sahaja)

HALAMAN 3