Application Form

Rev. R1

FORMULIR APLIKASI
Data Pribadi (IT0002)
Panggilan Nama Nama Panggilan Gelar (Prof, Dr, dsb.) Tanggal Lahir Tempat Lahir
Yisar Yisar Renja Situru Yisar S.Ak (Sarjana Akuntansi) 22-Apr-99 Balikpapan

Negara Kelahiran Jenis Kelamin Ras Bahasa Bisnis Kewarganegaraan Status Pernikahan Tanggal Pernikahan SIM Agama
Indonesia Laki-Laki Toraja Indonesia Lajang c Kristen

Data Pribadi Tambahan (IT0077) Hiring Referral (if applicable)

Suku : Toraja

Kartu Identitas (IT0185)

Jenis Nomor Identitas Dikeluarkan oleh Tanggal dikeluarkan Berlaku sampai Tempat Dikeluarkan Negara yang
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy) Mengeluarkan
KTP 6409042204990002 Dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan 11/2/2017 Seumur Hidup Penajam Paser Utara Indonesia
Passport 1 Sipil Kota Dumai
NPWP
SIM A
SIM B2 Umum
KITAS
MERP
STM (Surat Tanda Melapor)
SIO Migas (Surat Ijin Operasi)
SIO Disnaker Kelas I
SIO Disnaker Kelas II
SIO Disnaker Kelas III
SIO Disnaker Rigger

Status Domisili (IT0094)

Negara Jenis Dikeluarkan oleh Nomor Identitas Tanggal Dikeluarkan Berlaku sampai
Domisili (Permit, PR, KIMS, Others) (dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy)

Alamat (IT0006)
Jenis Alamat Alamat Kota Nomor Telepon Kode Pos Negara
Sekarang 085845706458 76146 Indonesia
Telemow, RT.013, Kec. Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara Penajam Paser Utara

Rumah 76146 Indonesia

Telemow, RT.013, Kec. Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara Penajam Paser Utara 085845706458

Darurat

Page 1 of 6
 Jenis Komunikasi Nomor Jenis Komunikasi Nomor
Handphone 085845706458 Lainnya 085845706458
Fax
Telepon Kantor Komunikasi (IT0105) Alamat
Lainnya E-mail yisarrenja970@gmail.com

Pendidikan - Formal dan Profesional (IT0022)

Tanggal Mulai TanggalSelesai Tingkat Pendidikan Institusi/Lokasinya Negara Sertifikat Durasi Jurusan 1 Jurusan 2
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy) (Doctor, PhD, Master, (Major) (Major/Minor)
Bachelor, Diploma, etc)
Tahun Bulan

Keluarga/Relasi (IT0021)
Anggota Nama Jenis Tempat Lahir Tanggal Negara Kebangsaan Pekerjaan Perusahaan Jenis Perusahaan
Kelamin (Pemerintah, Swasta,
Keluarga (Termasuk Lahir Kelahiran
Mertua/Menantu/Ipar) (dd.mm.yyyy) Wiraswasta)

Ayah
Ibu
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Suami/Istri

Saudara I
Saudara II
Saudara III
Saudara IV
Saudara V

Anak I
Anak II
Anak III
Anak IV
Anak V

Kualifikasi/Keahlian (IT0024)
Bahasa Membaca Menulis Berbicara
English Kurang v Cukup Baik Kurang v Cukup Baik v Kurang Cukup Baik
Mandarin Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Bahasa Kurang Cukup v Baik Kurang Cukup v Baik Kurang Cukup v Baik
Other:__ Tagalog Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Other:__ Spanish Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Computer Literacy Kurang Cukup Baik

Page 2 of 6
Riwayat Pelatihan Internal (IT9001)
Tanggal Mulai TanggalSelesai Kursus Penyelenggara Instruktur/ Kota & Negara Jenis Kursus Menghadiri/ Durasi Biaya
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy) Pembicara (Internal/Eksternal) Lulus

Riwayat Pekerjaan Eksternal (IT9003)

Mulai Selesai Perusahan Jenis Industri Kota/Negara Posisi Terakhir Nama Atasan Langsung Posisi Atasan Langsung Gaji Terakhir
(dd.mm.yyyy) (dd.mm.yyyy)

Riwayat Pekerjaan Terakhir/Saat ini

Harap memberikan detil mengenai pekerjaan Anda yang terakhir/saat ini
Nama Supervisor Jumlah Bawahan Alasan Mundur/Berhenti Penjelasan Mengenai Tugas Anda
Mengimput absensi beserta jam alat karyawan, melalukan permintaan uang muka kepada kantor pusat
Pujianto Adyaksa 6 Job Completed melakukan proses penggajian karyawan serta mendaftarkan BPJS setiap karyawan baru

Gambarkan struktur organisasi perusahaan tempat Anda terakhir/saat ini bekerja. Tunjukkan dengan jelas jabatan Anda, Supervisor Anda dan Bawahan Anda.
Kabag APFL
(Herry Kuswoyo, S.H)

SPV. APFL
(Pujianto Adyaksa)

Foreman Payroll
(Nia Rahmadani,(S.E)

Admin Payroll Admin Payroll

(Yisar Renja Situru, S.Ak) (Muhammad Yusuf,S.E)

Page 3 of 6
 (Muhammad Yusuf,S.E)

Kompensasi saat ini dan yang diinginkan

Saat Ini: Yang Diharapkan:
Gaji Pokok Bulanan Gaji Pokok Bulanan 8,000,000
Bonus/Penghargaan (tetap) Bonus/Penghargaan (tetap)
Komisi/Tunjangan Komisi/Tunjangan
Kompensasi Lainnya Kompensasi Lainnya
Tanggal Siap Bekerja Bersedia Kapan Saja
Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial/Politik
Tanggal Bergabung
Organisasi/ Klub Lokasi Jenis Aktivitas
Dari Sampai
Gerakan Mahasiswa Kristen Indonesia 9/18/2019 5/23/2021 Samarinda Pengabdian kepada masyarakat
Himpunan Mahasiswa Jurusan Akuntansi Widya Gama 9/10/2017 6/28/2021 Samarinda Menumbuhkan jiwa sosaial serta dapat mengembangkan potensi khususnya bidang akuntansi

Kewajiban Membela Negara (Jika ada)

Tanggal Mulai Tingkat Tertinggi yang Diperoleh
Jika ada pengecualian
Sebutkan Alasan pengecualian tersebut

Pernyataan
Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai Ya Tidak
Apakah Anda memiliki/pernah memiliki anggota keluarga yang bekerja pada Kami?
Jika ya, sebutkan Nama dan Jabatannya. V
Apakah Anda sebelumnya pernah ditawari suatu posisi/bekerja pada posisi lain di perusahaan ini? V
Apakah Anda dinyatakan/pernah dinyatakan bangkrut? V
Apakah anda pernah dinyatakan bersalah dalam suatu kasus kriminal? V
Apakah Anda pernah diskors atau diPHK oleh perusahaan /organisasi/pemerintah? V
Apakah Anda sedang/pernah menderita penyakit fisik/mental? Jika ya, sebutkan V
Apakah Anda menggunakan/pernah menggunakan obat-obatan terlarang? V
Apakah Anda/Pernahkah Anda berwiraswasta? Jika ya, berikan keterangan mendetil V
Apakah Anda memiliki hutang yang belum lunas? V
Apakah Anda memiliki sumber penghasilan lainnya? Jika ya, berikan keterangan mendetil V

Referensi (Tidak Termasuk Nama Anggota Keluarga)

Nama Pekerjaan Kenal selama:

Alamat Telepon
Rumah
Perusahaan Kantor

Nama Pekerjaan Kenal selama:

Alamat Telepon
Rumah
Perusahaan Kantor

Apakah Anda bersedia Kami meminta referensi dari perusahaan tempat Anda bekerja saat ini/sebelumnya? Jika ya, Mengapa?

Informasi Tambahan

Tanggal siap bekerja

2-Oct-23

Apakah Anda bersedia dipindahkan?

IYA
Mengapa Anda ingin bergabung dengan Perusahaan ini? Karena PT IHM merupakan Perusahaan yang memiliki keunggulan dalam bidang industri sehingga didalamnya saya dapat mengembangkan potensi saya serta dapat berbagi ilmu untuk
membuat perusahaan ini terus berkembang pesat.

Apakah tujuan/cita-cita Anda berkarir?

Berusaha memberikan yang terbaik dengan ilmu yang saya miliki sehingga saya dapat berguna bagi perusahaan tempat saya bekerja dan juga terhadap masyarakat

Berikan informasi tambahan lainnya yang sekiranya Anda dapat membantu lamaran pekerjaan Anda Saya sangat tertarik dalam bidang industri khususnya mengenai perkejaan lapangan dan juga saya dapat mampu melaporkan setiap apa yang telah
saya kerjakan dengan baik serta bertanggung jawab dalam setiap tugas yang diberikan

Page 4 of 6
Saya sangat tertarik dalam bidang industri khususnya mengenai perkejaan lapangan dan juga saya dapat mampu melaporkan setiap apa yang telah
saya kerjakan dengan baik serta bertanggung jawab dalam setiap tugas yang diberikan

Page 5 of 6
Bagaimana Anda tahu mengenai perusahaan ini? dengan canggihnya teknologi sekarang membuat saya dapat mengetahui setiap informasi mengenai perusahaan ini melalui website dan lain sebagainya

PERNYATAAN :
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi yang Saya berikan dalam formulir ini dan salinan yang dilampirkan adalah benar dan sesuai
dan Saya bersedia dikenakan tindakan disiplin jika ternyata ditemukan atau ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kontrak kerja antara Saya
dan perusahaan. Saya menyetujui adanya pemeriksaan medis sebelum diterima menjadi karyawan.

Yisar Renja Situru 25-Sep-23

Tanda tangan Pelamar Tanggal

Page 6 of 6