PE

K
S
U
R
Y
A
N
A

P T NU
 FORMULIR LAMARAN KERJA
EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Position: Operator produksi

A. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA
Nama Lengkap Tanggal Rekrut Tempat & Tgl. Lahir Jenis Kelamin
Full Name Hiring Date (Kota, Negara) (harap dicentang [ ])
Place & Date of Birth (City,Country) Gender (please tick [ ])

Cirebon Indonesia, 25 Agustus 2000  laki-laki / male

Suryana 07 Maret 2022  perempuan / female
(DD-MM-YY)

Alamat Sekarang Alamat KTP Tempat Tinggal (Pilih satu) Status Perkawinan (Pilih satu)
Current Address Permanent (ID) Address Residence (please tick one []) Marital Status (please tick one [])

Dusun 3 Bulak Munjul Rt.003 Dusun 3 Bulak Munjul Rt.003 □ rumah sendiri / own house □ belum menikah / single
Rw.005 Desa. Panongan Lor Rw.005 Desa. Panongan Lor □ kos / board □ menikah / married
□ sewa / rent □ cerai / divorced

Kota Cirebon Kota Cirebon □ orang tua / parent’s □ pisah / separated

City City
Kecamatan Sedong Kecamatan Sedong
□ saudara / relative’s
District District
Kode Pos 45189 Kode Pos 45189 Tinggi Badan 161 cm Berat Badan 46 kg
Postal Code Postal Code Height Weight

No. Telepon Rumah No. KTP No. Passport SIM

Home Phone Number ID Card Number Passport Number Driving License Number
A B B1 C
3209092508000002 No. 134000080
00468
Telepon Genggam Dikeluarkan di Dikeluarkan di Dikeluarkan di
Cellular Phone Place of Issuance Place of Issuance Place of Issuance
083124536489 Cirebon Jawa Barat Kuningan Jawa Barat

No. Telepon Kantor Berlaku Sampai Berlaku Sampai Berlaku Sampai

Office Phone Number Expiration Date Expiration Date Expiration Date
Seumur Hidup 03 Juni 2025

Alamat Email/Email Address :

nanasuryana8171@gmail.com NPWP Agama ( Islam / Katolik / Kristen / Hindu / Budha / Lain-Lain )*
Religion ( Moslem / Catholic / Christian / Hindu /Budhist / Other )
Sosial Media (fb, Ig, twitter, dll)
Fb : Ang Sur, Ig : angsur08 951496827455000 Golongan Darah ( A / B / AB / 0)*
Twitter : Surya82410469 Type of Blood
Ukutan Kemeja Kebangsaan Hobi
Shirt Size Nationality Hobbies

(14/14,5/15/15,5/16/16,5)* Warga Negara Indonesia Berolahraga : Renang, BelaDiri Pencak Silat

Nama & Nomor Telepon Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat Santinah 081572665611
Emergency Contact Name & Phone Number

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Saudara)

FAMILY ORDER (Including yourself)
Hubungan Keluarga Nama L/P Tempat & Tgl. Pendidikan Pekerjaan
Family Relationship Name M/ Lahir Education Occupation
F Place & Date of
Birth
Ayah / Father Warsan L Cirebon, 25-08-1949 SD Buruh harian lepas

Ibu / Mother Wati Ibu rumah tangga

P Cirebon, 14-10-1954
SD

Saudara / Brother & Sister 1. Caskeni P Cirebon, 19-04-1981 SD Wirausaha

 2. Aslim L Cirebon, 01-02-1984 SLTP Buruh harian lepas

3. Durkim L Cirebon, 10-10-1987 SLTP Karyawan Swasta

4. Santinah P Cirebon, 17-07-1995 SMP Wirausaha

5. Suryanto L Cirebon, 07-05-1998 SMK Kartawan Swasta

6. Suryana L Cirebon, 25-08-2000 SMK Belum Bekerja

7. Romzi Al Khafid L Cirebon, 20-07-2003 SMK Belum Bekerja

8. Nurwina P Cirebon, 03-03-2007 SMP Belum Bekerja

Istri / Suami / Spouse

Anak / Child(ren) 1.

2.

3.

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
EDUCATION HISTORY
B1. PENDIDIKAN FORMAL
FORMAL EDUCATION
Tingkat Nama Sekolah Kota Fakult Jurusan Program Studi Nilai / Periode Sponsor
Level School Name City as Major Program Study Skala (From-To) Sponsor
Facult GPA /
y Scale
SD SDN 1
Elementary CIREBON 9,15 2008-2014
PANONGAN LOR
SMP SMPN 1
Junior High School
SUSUKAN CIREBON 78 2014-2017
LEBAK
SMA TEKNIK
Senior High School
SMK SAMUDRA INSTALASI
CIREBON 80,38 2017-2020
NUSANTRA TENAGA
LISTRIK
Akademi/Univ.
Diploma/Bach/S1

S2/ Master/Ph.D.

Selama Kuliah dibiayai oleh

Degree(s) held paid by

Judul Tulisan / karya ilmiah yang pernah dibuat

Script / Thesis Title(s)

Apakah masih aktif kuliah? Dimana?

Do you still studying? Where?

Prestasi Akademik yang pernah diraih

Academic Achievement(s)
1.

2.

3.

B2 . PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN / KURSUS

CONTINUING EDUCATION / WORKSHOP / COURSE
 Bidang Seminar/Kursus Kota Penyelenggara Waktu dari-sampai) Sertifikat Sponsor
Topic Workshop/Course City Institution Duration (from–to) Certificate Sponsor
Kelistrikan PT Sido Agung Instansi pendidikan & 11-02-2019/02-03-
Cirebon PRAKERIN
AgroPrima Perusahaan 2019

B3 . PENGHARGAAN / BEA SISWA

AWARD / SCHOLARSHIP

1.

2.

3.

C. BAHASA
LANGUAGE
Bahasa Menulis Berbicara
Language Writing Speaking
P A G E P A G E
Indonesia / Indonesian  
Inggris / English  
Mandarin / Mandarin  
Lain-lain / Other :

eHarap dicentang [  ] P = Kurang A = Sedang G = Baik E = Istimewa

Please tick [  ] Poor Average Good Excellent

D. KETRAMPILAN KOMPUTER
COMPUTER LITERACY
Jenis Program Aplikasi
Program Type Application
Word Processor
Data Base
Graphic Design
Network
Spread Sheet
Others

E. Organisasi/Perkumpulan yang pernah diikuti

Organization/Professional Accomplishment(s)
Nama Organisasi Bidang Kegiatan Jangka Waktu Posisi
Name of Organization Type of Activities/Achievement Period Position
BASKET BALL
OLAHRAGA 1 TH ANGGOTA
PENCAK SILAT
BELA DIRI 2 TH ANGGOTA
PASKIBRA
BARIS BERBARIS 1TH ANGGOTA

F. RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR)

EMPLOYMENT RECORD (START WITH THE MOST RECENT EMPLOYMENT)
Nama Perusahaan 2. 3.
Company Name 1. PT. NUSA INDAH METALINDO

Jenis Usaha
MANFAKTUR
Nature of Business
Alamat & Telepon
Address & Telephone
CIREBON , (031) 99053020

Kota
Cirebon
City
Negara
Indonesia
Country
Jabatan Pertama
Operator Produksi
First Position
Departemen/Divisi
Department/Division

Jabatan Terakhir
Last Position
Departemen/Divisi
Department/Division

Lama Masa Kerja

Duration (from – to)
Uraian Pekerjaan
Key Responsibilities
1 Tahun 5 Bulan
Melaksanakan proses produksi
Membuat laporan hasil produksi
Merawat dan menjaga kebersihan
tempat bekerja
Melaksanakan 5S/5R

Melapor Kepada
Reporting to

Jumlah Bawahan
Number of Subordinate
Penghargaan/Inovasi/Publikasi
Award/Innovation/Publication
Gaji Brutto/Netto* Per Bulan
2.279.982
Brutto/Netto* Salary per month
Alasan Berhenti
Reason for Leaving Mengundurkan diri karena
keperluan mendesak

Prestasi Kerja yang pernah dicapai

Career Achievement(s)
1.

2.

3.

4.

Gambarkan posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan

Please draw the chart of your last position in the Organization Structure
G. SUMBER INFORMASI H. BIDANG YANG DILAMAR
SOURCE OF EMPLOYMENT INFORMATION FIELD PREFERENCE
□ Bursa Kerja / Career day □ Penjualan / Sales □ Produksi / Production
□ Iklan / Advertisment
□ Internet / Internet □ Penelitian / Research □ Logistik / Logistic
□ Saudara / Relative □ Pemasaran / Marketing □ Administrasi / Adm
□ Teman / Friend
□ Akuntansi / Accounting
. □ Teknologi Informasi / IT
□ SDM / HRD □ Sekretaris / Secretary
.
□ Perancangan / Design □ dll. / etc

I. LAIN-LAIN
Miscellaneous
Alasan melamar posisi ini
Kerena sudah punya pengalaman pada posisi ini dan ingin terus
The reason for applying this position
mengembangkan kemamampuan diri
Pekerjaan/Jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda? Mengapa? Kelistrikan dan Operator, Karena sesuai dengan major yang
Describe any kind of employment which are in line with your career plan. Why? saya tempuh selama sekolah dan sesuai dengan pengalaman
saya
Sasaran/tujuan dalam karir untuk 5 tahun kedepan
Career expectation in 5 years Menjadi kepala teknisi maupun produksi

Pekerjaan seperti apakah yang tidak anda sukai?

Adminitrasi, Sebenarnya bukan tidak suka hanya saja saya
Describe any kind of duties that you will have objections upon?
belum menguasai ilmu tentang pekerjaan tersebut
Besar gaji yang diharapkan perbulan
Expected monthly salary Sesuai UMR dan posisi/jabatan saya bekerja

Apakah Saudara bersedia tugas di luar kota ?

Are you willing to travel ? Sangat Bersedia

Fasilitas yang diharapkan

Expected facilities Alat pelindung diri dan BPJS Ketenagakerjaan

Bila Saudara sedang dalam proses rekrutmen, sebutkan nama perusahaan

tersebut dan posisi yang Saudara lamar.
Berapa jauh proses tersebut ? PT Prakasa Alam Segar - Teknisi Listrik - proses intervew
If you are under recruitment process, please mention the company’s name & your
applied position. How far is the process ?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan sebagai apa?
Do you have any moonlight job? Specify the name of the company and position held Berjualan dirumah

Apakah anda mempunyai teman atau famili yang bekerja pada perusahaan
ini? Sebutkan nama dan hubungannya dengan anda
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by our company? Please Tidak ada
mention name and your relationship

Apakah anda pernah menderita sakit keras/kecelakaan berat? Kapan?

Keluhan?
Have you ever hospitalized or suffering from serious illness/accidents? If yes, Tidak pernah
when? Please specify

Apakah anda keberatan jika kami menghubungi perusahaan tempat anda

pernah bekerja untuk meminta referensi?
Do you have any objections if we contact your previous employer(s) for reference? Tidak keberatan

Apakah anda keberatan untuk mengikuti proses berikut?

Do you have Objection in these process? Tidak keberatan
 1. Mengikuti psikotes  Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Psychotest
2. Mengikuti Tes Kesehatan  Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Medical Check Up
3. Menjalani masa percobaan/PKWT* sesuai perjanjian kerja  Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Probation/Contract
4. Bertugas ke luar kota  Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Traveling
5. Dipindahkan ke kota lain (diharuskan untuk Sales tim)  Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Transfer from point of hired (compulsory for Sales team)
Siap bekerja tanggal ?
Saya siap bekerja secepatnya
Be able to start working ?

LAIN-LAIN
OTHER
Harian/majalah yang dibaca secara rutin
Newspaper/magazine you read regularly
Jenis artikel yang disenangi
Kind of article you like
Beberapa kelebihan yang Saudara miliki
Berpikir Analitis dan Inovatif
Your strengths
Beberapa kelemahan yang Saudara miliki
Tidak suka pada
Your weaknesses
Kapan psikotest terakhir yang Saudara lakukan ?
When was your last psychological tests ?
Kapan tes kesehatan terakhir yang Saudara lakukan, dapatkah Saudara
memberikan surat keterangannya tersebut ? 28 Januari 2022, Bisa
When was your last medical check up, are you able to attach the report ?
Apa yang Saudara ketahui tentang perusahaan ini ? Perusahaan kelompok usaha Dexa Group yang berperan dan
What do you know about this company ? berkontribusi menyediakan obat berkualitas dan terjangkau.

H. REFERENSI
REFERENCES
Nama Telepon Genggam Hubungan Perusahaan Position / Departemen
Name Cellular Phone Relationship Company Position / Department
1.
2.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata terdapat ketidakbenaran dari informasi yang
diberikan pada formulir isian ini, maka manajemen berhak untuk dengan segera membatalkan atau memutuskan hubungan kerja dan bilaman
perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya.
I hereby certify that the information contained above is true and correct to the best of my knowledge and ability. And if under any circumstances, the
information supplied does not reflect a true account, I understand that the management reserves the right to effect an immediate termination or rejection of
the application, and pursue others courses of action if deemed necessary.

Tanda Tangan Pelamar : Tanggal :

Signature of Applicant Date