RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147

Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34595
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PERBAIKAN

Tanggal dan jam

Nama

:________________

Pengajuan

Bagian/Cabang :________________
Perihal :

Peralatan

No.

Nama Barang

:______________________

Pengambilan barang :______________________

Gedung & Utilities

Spesifikasi

Jenis Kerusakan

Mengetahui,

No.

Meminta

Menyetujui

_____________________

_____________________

Tindakan Perbaikan

Rumah Sakit Mutiara Bunda

Status

Menerima

Mengetahui

_____________________

_____________________