FORMULIR PERPINDAHAAN ASSET

Pemohon
Nama
NIK
Jabatan
Dept/Unit

: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................

Kebutuhan Asset
Perbaikan
Mutasi

Sewa
Hilang

Peminjaman
Lain-lain .................

Kendaraan
Elektronik

Elektromedik (Medis)
Tools

Golongan Asset
Komputer

Furniture

Lain-lain
..................

Rincian Asset
Kode Asset
: .......................................
Nama Barang : .......................................
Type/Merk
: .......................................
Dari Unit/Ruang *)......................................:
Untuk Unit/Ruang:......................................
Tanggal *)
Waktu/Jam *)
Keterangan

: ..........................................
Sampai : ............................................
: ..........................................
Sampai : ............................................
: ..........................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Pemohon,

(
)
Tanda tangan &
Nama Jelas

Diketahui,

Diserahkan,

(
)
Yang Menyerahkan

Disetujui,

Ka. Unit

Manager

Diterima,

Mengetahui

)
Pemohon

(
)
General Manager

)
Logistik

*) di isi apabila Kebutuhan Asset (Perbaikan, Mutasi, Sewa & Peminjaman)