Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS GEDANGAN

LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Tgl : Layanan :
Bersama ini kami laporkan kerusakan alat dengan rincian sebagai berikut :
TINDAK LANJUT
BAGIAN YANG
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI
RUSAK
Tgl Keterangan Paraf

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Diajukan, Mengetahui,

Penanggung Jawab Layanan Penanggung Jawab Barang

Anda mungkin juga menyukai