Formulir Peminjaman Alat Laboratorium

Nama Peminjam : …............................................................................

Kelas : …............................................................................
No Hp : …............................................................................
Widyaiswara / Pengajar : …............................................................................
Laboratorium : …............................................................................
Keperluan Alat : Penelitian / Praktikum / Pengambilan Data / Alat Peraga*

Tanggal Nama Alat/ Tanggal

No. Jumlah Keterangan
Peminjaman Nomor Inventaris Pengembalian

TANJUNGBALAI, …………...................20….

Menyetujui Peminjam
Petugas Laboratorium,

( _________________ ) ( ________________ )