LABORATORIUM KALIBRASI
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA KEMETROLOGIAN
Tanggal
Nama Alat/ Tanggal
No. Peminjama Jumlah Keterangan
Nomor Inventaris Pengembalian
n
Bandung, …………...................20….
Menyetujui Peminjam
Petugas Laboratorium,
F-PPSDK-01
( _________________ ) ( ________________ )