FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : ADI SUHANDANA, ST

No. KTP/NIK/Paspor : 1209191510800004

Tempat / tgl. Lahir : KISARAN, 07 OKTOBER 1983

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : INDONESIA

: JL. DIPONEGORO Gg.KUINI KEL. SENDANG SARI

Alamat rumah
KEC.KISARAN BARAT Kode pos : 21216

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : 082274362600 E-mail :adisuhandana@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : S1. TEKNIK INFORMATIKA KOMPUTER

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

SMKN 4 TANJUNGBALAI
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : GURU

Alamat Kantor : JL. M.T. HARYONO UJUNG KEL. SELAT TANJUNG MEDAN

KOTA TANJUNGBALAI Kode pos : 21364

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul :
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1.
2.
3.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. ☐ ☐
2. ☐ ☐
3. ☐ ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ 

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal