PEMERINTAH PROVINSI ................................

LOGO DINAS PENDIDIKAN

NOMOR
PROVINSI SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN ................................. ISO (Bila yg
Alamat: ..............................................................................................................
Telpon : .............................,Fax. : ................................... sdh ber-ISO)
e-mail : ...............................................

LAPORAN KERUSAKAN BARANG/ ALAT

Unit Kerja: Bengkel ………………………..

Jenis Diperbaiki
No. Jenis Barang Merk/Model Jumlah
Kerusakan Bisa Tidak
1

10

11

12

13

14

15

…………………………., ………........ 20….

Mengetahui: Kaprog,
WKS Bidang ………………

( …………………………….) ( ……………………………………. )
NIP. …………………………. NIP. …………………………..

Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Sekolah,

( .....................................................)
NIP. ………………………..