Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2
KOTA MOJOKERTO
Jalan Pulorejo Telp. / Fax (0321) 387356 Whatsapp 081232360380
Website: www.smkn2mojokerto.sch.id Email: smkn2mr@gmail.com
MOJOKERTO 61325

Formulir Peminjaman Alat Laboratorium


Agribisnis Pengolahan Hasil Pertanian
Nama Peminjam : …............................................................................
Kelas : …............................................................................
No Hp : …............................................................................
Guru Pengajar : …............................................................................
Keperluan Alat : Praktikum / Produksi / Alat Peraga*

Tanggal Nama Alat/ Tanggal


No. Jumlah Keterangan
Peminjaman Nomor Inventaris Pengembalian

Mojokerto, …………...................20….

Mengetahui,
Petugas Laboratorium Peminjam,

(__________________) (___________________)

*Coret salah satu

Anda mungkin juga menyukai