KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jalan Rawamangun Muka, Jakarta 13220
Telp/ Fax : Rektor : (021) 4893854, PR.I : 4895130, PR.II : 4893918, PR.III : 4892926
PR IV : 4893982, BAUK : 4750930, BAAK : 4759091, BAPSI : 4752180, Bag UHTP : Telp. 4890046
Bag Keuangan : 4892414, Bag Kepegawaian : 4890536, Humas 4898486
Laman : www.unj.ac.id

Nomor : / / / Tanggal …../…../……

Lamp. : (Daftar Nilai Mata Kuliah S……………. yang telah ditandatangani
Dosen Pengampu dan diberi kop Fakultas)
Hal : Permohonan Perbaikan Nilai Mata Kuliah

Yth. Ka. Pustikom

Universitas Negeri Jakarta

Dengan hormat,

Bersama surat ini mohon diijinkan bagi dosen dengan identitas berikut ini:

Nama : ...........................................................................................

Kode Dosen/NIDN : ...........................................................................................

Program Studi : ...........................................................................................

Mata Kuliah/Seksi : ...........................................................................................

Noreg. MHSW / Nilai Baru : ……………………………………………………/ Nilai Baru.………………

(Jika lebih dari 1 mohon gunakan lampiran terpisah yang juga ditandatangani seperti lembar ini)

Untuk melakukan input Nilai atas Mata Kuliah tersebut di Kampus A Gedung D PUSTIKOM Universitas Negeri
Jakarta. Yang bersangkutan adalah benar dosen yang mengampu Mata Kuliah dan aktif memberikan
pembelajaran pada Semester S………..

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kaprodi. .................................. Hormat saya,

(______________________________) (________________________)
NIP. NIP
Menyetujui,

Wakil Dekan I

(cap fakultas)
(_____________________________)
NIP.

Tembusan:
1. WR I
2. Arsip