Lembar Kerja Pemeliharaan Qualitative dan Quantitative

Infusion Pump
LOGO RS
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal Terbit : Halaman ke :

A. PENDATAAN ALAT

Nama Rumah Sakit : ............................................ Merek / Tipe : .....................................

Nama Ruangan : ............................................ Nomor Seri : .....................................
User / Operator Alat : ............................................ Tanggal Pelaksanaan : .....................................
Nama Alat : ............................................ Petugas Pelaksana : ......................................

B. ALAT UKUR DAN BAHAN YANG DIGUNAKAN

Nama Alat Merek Tipe / Model No. Seri

Electrical Safety Analyzer
Infusion Device Analyzer
Thermohygrometer

C. BAHAN PEMELIHARAAN ( CORRECTIVE ROUTINE )

Nama Consumable Parts Spesifikasi Keterangan

D. KONDISI RUANGAN

Parameter Terukur
Suhu C
Kelembaban nisbi %

E. PEMERIKSAAN KONDISI FISIK DAN FUNGSI ALAT ( QUALITATIVE TASKS )

 Lembar Kerja Pemeliharaan Qualitative dan Quantitative
Infusion Pump
LOGO RS
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal Terbit : Halaman ke :

P F NA Descriptions P F NA Descriptions
1. Chassis / Housing 11. Flow Stop Mechanism
2. Mount / Fasteners 12. Occlusion
13. Open Door / Misloaded
3. Circuit Breakers / Fuse
Infusion Set
4. Fittings / Connectors 14. Labeling
5. Controls / Switches 15. Accessories
6. Indicators / Displays 16. Power Cable
7. Audible Signals 17. Infusion Set
8. Alarms 18. Infusion Stand
9. Charging Systems
10. Back Up Battery
Powered

F. PENGUKURAN KESELAMATAN LISTRIK ( SAFETY TEST )

Parameter Terukur Ambang Batas

220
Mains Voltage V V
10 %
Protective Earth Resistance 0,2
Insulation Resistance M 2 M
Earth Leakage Current Normal Polarity A 500 A

G. PENGUKURAN KINERJA ( QUANTITATIVE TASKS )

1. Akurasi Flow ( mL/H )

Parameter Setting Alat Terukur Toleransi

10 mL/H
Flow 50 mL/H
10 %
( mL/H ) 100 mL/H
200 mL/H
2. Occlusion

Parameter Setting Standar Terukur Toleransi

 Lembar Kerja Pemeliharaan Qualitative dan Quantitative
Infusion Pump
LOGO RS
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal Terbit : Halaman ke :

Flow ( mL/H ) 200 mL/H Max 20 psi

H. KESIMPULAN

Hasil Pengamatan
Parameter
P F
Kondisi Fisik Alat
Keselamatan Listrik
Kinerja Alat

Catatan :

Ttd. Pelaksana Ttd. User

Nama jelas
Nama jelas
Ket. : P = Pass ( Lulus ), F = Fail ( Gagal ),NA = Not Available ( Tidak Tersedia ).