LEMBAR INSPEKSI PERALATAN KEDOKTERAN

RSUD CIRACAS

A. PENDATAAN ALAT
Nama Ruangan : ........................................... Nomor Seri : .....................................
Merk Alat : ........................................... Tanggal Pelaksanaan : .....................................
Tipe Alat : .......................................... Petugas Pelaksana : ......................................

B. KONDISI RUANGAN
Parameter Terukur
Suhu Ruangan ºC

C. PEMERIKSAAN KONDISI FISIK DAN FUNGSI ALAT ( QUALITATIVE TASKS )

P F NA Descriptions P F NA Descriptions
1. Kondisi Fisik Alat 8. Switch
2. Label Alat 9. Back Up Battery
3. Mount 10. Sistem Pengecasan (Charging)
4. Alarms/Interlocks 11. Accessories
5. Indikator/Displays 1.
6. Line Cord 2.
7. Recorder 3.
8. Circuit Breaker/Fuse 4.
Ket. : P = Pass ( Lulus ), F = Fail ( Gagal ),NA = Not Available ( Tidak Tersedia ).

D. KESIMPULAN
Hasil Pengamatan
Parameter
P F
Kondisi Fisik dan Fungsi Alat
Keselamatan Listrik
Kinerja Peralatan Kesehatan
Ket. : * Pilih Kategori Sesuai Alat Yang Diukur Dan Isi Dengan Tanda ( √ )

Catatan :

Ttd. Pelaksana Ttd. User