RSGR/FORM/UPS/001/IX/2020

FORM PEMERIKSAAN FISIK, INSTALASI & UJI FUNGSI

Nama : ______________________________________________________________________
Merek : ______________________________________________________________________
Type/Model : ______________________________________________________________________
Serial Number : ______________________________________________________________________
(*lingkari pada kolom penilaian sesuai yang ada)

A. Pemeriksaan Fisik
No. Nama Penilaian Keterangan
1. Bagian-bagian alat sesuai manual Sesuai Tidak
book atau wiring/schematic
diagram
2. Aksesoris sesuai yang dipesan Sesuai Tidak
(Surat Pesanan/Purchasing Order)
3. Kondisi fisik: lecet, penyok, dll Baik Tidak

B. Instalasi
No. Proses Penilaian Keterangan
1. Pembukaan peti/Koli (unpacking) Sudah Belum
2. Penempatan alat pada tempat Sudah Belum
yang sudah ditentukan
3. Perakitan alat dan/atau peletakan Sudah Belum
pada pondasi/celling
4. Penyambungan alat dengan Sudah Belum
kelengkapan dan/atau material
pre-instalasi yang telah
dipersiapkan.
5. Pengaturan, pengukuran keluaran, Sudah Belum
kalibrasi, dan/atau pengujian
keselamatan kerja.

C. Uji Fungsi
No. Proses Penilaian Keterangan/Standar
1. Pemeriksaan bagian alat: Baik Tidak
a. Tombol
b. Saklar
c. Indikator
d. Putaran motor
e. Pengereman
f. Colokan penghubung
g. Dll
No. Proses Penilaian Keterangan/Standar
2. Hasil keluaran dari alat: Sesuai Tidak
a. Temperatur
 RSGR/FORM/UPS/001/IX/2020

b. Putaran
c. Energy
d. Daya hisap
e. Sistem perekaman
f. Dll
3. Pengujian aspek keselamatan: Sesuai Tidak
a. Arus bocor
b. Impedansi kabel
pembumian
c. Nilai tahanan hubungan
pembumian
d. Radiasi bocor dan paparan
radiasi
e. Anaesthesia gas scavenging
sistem
f. Kesetimbangan/balancing
g. Sistem pengamanan
tertentu

D. Dokumentasi
No. Nama Penilaian Keterangan
1. Ceklist barang Lengkap Tidak
2. Berita acara dari pemasok Lengkap Tidak
3. Manual book (Operation, Lengkap Tidak
Service, Installation)
4. Wiring/Schematic diagram Lengkap Tidak
5. Standar Prosedur Operasional Lengkap Tidak
dan pemeliharaan, dll alat
Catatan: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Mengetahui,
No. Penanggungjawab Nama Tangga Tanda tangan
l
1. Ahli Teknologi Medis

2. Ka. Unit Pemeliharaan

Sarana
3. Ka. Unit
2………………………...