Lembar Kerja Kalibrasi Anaesthesi Unit

Kode Dokumen :

Revisi ke :

Tanggal :

Halaman ke :

LK.01-ANA-4

20/01/2015

1 dari 3

No.Order :

A. PELAKSANAAN KALIBRASI
a.
b.
c.
d.

:
:
:
:

Nama Instansi
Tempat/Ruangan
Tanggal
Nama Petugas

B. PENDATAAN ALAT
1. DAFTAR ALAT YANG DIGUNAKAN

No
a.
b.

Nama Alat
Gas-Flow Analyzer
Thermohygrometer

Merek
Fluke
Sanfix

Tipe/Model
VT-Mobile
TH-308

No. Seri
2630051
002-114-TH

2. DATA ALAT PELANGGAN

a. Nama Alat
b. Merek/Tipe
c. Nomor Seri

:
:
:

C. KONDISI LINGKUNGAN

Sebelum
Kalibrasi

Parameter

Sesudah
Kalibrasi

Toleransi

a. Suhu

25 oC 5 oC

b. Kelembaban Nisbi

50 % 20 %

D. PEMERIKSAAN KONDISI FISIK DAN FUNGSI ALAT PELANGGAN*)

Fisik

Fungsi

Pemeriksaan

Fisik

Fungsi

Pemeriksaan

Badan dan Permukaan

Saklar/Kontrol

Carbon Dioxide Absorber

Tampilan/Indikator

Pengikat

Flowmeter

Tabung/Selang

Directional Valves

Konektor

Asesoris

Filter

E. PENGUKURAN KINERJA

Mengacu pada : ECRI 400-2001-0301

1. FLOW METER OKSIGEN (O2)

Lembar Kerja Kalibrasi Anaesthesi Unit

Parameter
Ukur

Kode Dokumen :

Revisi ke :

Tanggal :

Halaman ke :

LK.01-ANA-4

20/01/2015

2 dari 3

Setting
UUT

Hasil Pengukuran Pada Standar

2
3
4
5

Toleransi
6

LPM

10 %

0.5
1.0
Flow
Meter
Oksigen
(O2)

2.0
4.0
6.0
8.0
10.0

F. KESIMPULAN DAN TELAAH TEKNIS*)

N
o
1.
2.

Hasil Pengamatan

Parameter

Baik

Tidak Baik

Kondisi Alat
Kinerja Peralatan Kesehatan

Berdasarkan hasil pengamatan kondisi alat dan pengukuran kinerjanya, maka peralatan
ini dinyatakan : *)
Laik

Tidak Laik

G. REKOMENDASI

Pemeriksaan dan Pengukuran

Rekomendasi

Keterangan

Lembar Kerja Kalibrasi Anaesthesi Unit

Kode Dokumen :

Revisi ke :

Tanggal :

Halaman ke :

LK.01-ANA-4

20/01/2015

3 dari 3

o
1.

Kondisi Lingkungan

2.

Kondisi Fisik dan Fungsi

Komponen

H. SARAN

Petugas,

)
Nama jelas

Keterangan :
*) Dilaksanakan sesuai ketentuan/permintaan Permenkes No.363/Menkes/Per/IV/1998, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia dan Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan