Lembar Kerja Pengujian AED

Kode Dokumen :

Revisi ke :

Tanggal :

Halaman ke :

LK.02-AED-4

20/01/2015

1 dari 2

No.Order :
A. PELAKSANAAN KALIBRASI
a.
b.
c.
d.

:
:
:
:

Nama Instansi
Tempat/Ruangan
Tanggal
Nama Petugas

B. PENDATAAN ALAT
1. DAFTAR ALAT UKUR

No

Nama Alat

a.

Defibrillator Analyzer

b.

Thermohygrometer

Merek
Fluke
Sanfix

Tipe/Model
Impulse 6000D
TH-308

No. Seri
2951045
002-114-TH

2. DATA ALAT PELANGGAN

:

a. Nama Alat
b. Merek/Tipe
c. Nomor Seri

:
:

C. PENGUKURAN KONDISI LINGKUNGAN

Sebelum
Kalibrasi

Parameter
a. Suhu
b. Kelembaban Nisbi

Sesudah
Kalibrasi

Toleransi
25 oC 5 oC
50% 20%

:
:

D. PEMERIKSAAN KONDISI FISIK DAN FUNGSI ALAT PELANGGAN *)

Fisik

Fungsi

Pemeriksaan

Fisik

Fungsi

Pemeriksaan

Badan dan Permukaan

Baterai/Charger

Konektor

Tampilan/Indikator

Paddle

Alarm

Saklar/Kontrol

Asesoris

E. PENGUKURAN KINERJA

Mengacu pada : ECRI No. 476-2001-0301

Akurasi Energi
Parameter Pembacaan
Alat
I

Hasil Pengukuran Standart

II
III
IV
V

Toleransi
VI

Lembar Kerja Pengujian AED

Kode Dokumen :

Revisi ke :

Tanggal :

Halaman ke :

LK.02-AED-4

20/01/2015

2 dari 2

joule
Akurasi
Energi
F. KESIMPULAN DAN TELAAH TEKNIS *)

N
o

Hasil Pengamatan

Parameter

1.
2.

Baik

Tidak Baik

Kondisi Alat
Kinerja Peralatan Kesehatan

Berdasarkan hasil pengamatan kondisi alat dan pengukuran kinerjanya, maka peralatan ini
dinyatakan : *)
Laik

Tidak Laik

G. REKOMENDASI

N
o

Pemeriksaan dan Pengukuran

1.

Kondisi Lingkungan

2.

Kondisi Fisik dan Fungsi

Komponen

Rekomendasi

Keterangan

H. SARAN

Petugas,

)
Nama jelas

Keterangan :
*) Dilaksanakan sesuai ketentuan/permintaan Permenkes No.363/Menkes/Per/IV/1998, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia dan Prosedur Pengujian dan atau Kalibrasi Alat Kesehatan.