RSU KASIH IBU TABANAN No Form : RM 15.

7/HPK/RSUKI/2018
FORMULIR PENYIMPANAN No. RM :
BARANG PASIEN YANG Nama :
TERTINGGAL Tgl Lahir :

A. Penyimpanan Barang Pasien Yang Tertinggal

Tanggal Barang Disimpan :_________________________jam____________________
Data Pasien
Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Data keluarga yang dihubungi ( diisi bila keluarga bisa dihubungi via telepon )
Nama :
Alamat :
Nomor telepon :
Hubungan dengan pasien :
Barang yang disimpan

No Nama / Jenis Barang Jumlah barang Keterangan

B. Penyerahan Barang Milik Pasien ke Petugas Security

Tanggal Penyerahan : ___________________________jam______________________
Nama petugas yang menyerahkan :
Unit / bagian yang menyerahkan :
Nama Petugas Penerima :
Unit / Bagian : Security
Barang yang diserahkan

No Nama / Jenis Barang Jumlah barang Kondisi Barang

Yang Menerima Yang Menyerahkan

( ) ( )