WI-QAS009-A02

Rev.01

Form Keluhan Pelanggan

Customer Complaint Form

Keterangan / Information
No. Keluhan
:
Complaint No.
Sumber Keluhan
:
Source of Complaint
Tanggal Keluhan Diterima
:
Complaint Date Received
Informasi Pemberi Keluhan / Complainant Information
Nama
:
Name
Perusahaan / Instansi
:
Company / Institute
Alamat
:
Address
Telepon / Fax
:
Phone / Fax
E-mail :
Informasi Lain
:
Other Informations
Informasi Produk / Product Information
Nama Produk
:
Product Name
Kode Produk
:
Product Code
No. Batch
:
Batch No.
Kadaluarsa
:
Exp. Date
Detail Keluhan / Complaint Details
Deskripsi Keluhan :
Complaint Description

Tipe Keluhan
:  Mutu / Quality  Bukan Mutu / Non-quality
Type of Complaint
Ketersediaan Sampel
:  Ada / Available, Jumlah / Quantity : ………………………..
Availability of Sample
 Tidak Ada / Unavailable

Diterima oleh,
Receipt by,

(QA Section Head / QA Assistant Manager)