Anda di halaman 1dari 2

Nomor :

Lampiran : - (lembar)
Perihal : Permohonan Izin Distribusi Alat Kesehatan

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan I z i n Distribusi Alat Kesehatan dengan
data-data sebagaiberikut :
1. Pemohon
a. Nama Pemohon :
b. Alamat Pemohon :
c. Nomor Telepon :

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :
b. NIB :
c. Status Permodalan :
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
e. Nama Pimpinan Perusahaan :
f. Alamat Kantor/Surat Menyurat :

g. Nomor Telepon Kantor :


h. Alamat Gudang :
i. Nomor Telepon Gudang :
j. Alamat Bengkel (Jika Ada) :-
3. Penanggung JawabTeknis
a. Nama :
b. Latar Belakang Pendidikan :
c. Nomor Ijazah :
d. Sertifikat Penunjang (Jika Ada) :-

4. TenagaTeknisi (Minimal SMK)


a. Nama :
b. Latar Belakang Pendidikan :
c. Nomor Ijazah :

5. Daftar Kelompok Alat Kesehatan Disalurkan


- Alat Kesehatan Non Elektromedik Non Steril
- Alat Kesehatan Non Elektromedik Steril
- Produk Diagnostik In Vitro

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Jakarta, 2022
PT.

Foto Pemohon
Materai10000

Nama Direktur
(DIREKTUR)

Anda mungkin juga menyukai