Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Sumpah / Janji Profesi Tenaga Teknis Kefarmasian.

Kepada : Ketua Pengurus Daerah PAFI JATIM melalui

Saya yang bertanda tangan dibawahi ini :

1. Pemohon :
a. Nama Pemohon :
b. Alamat KTP :
c. Alamat Domisili :
d. Nomor Telepon :
e. Nomor KTAN :
(Formulir KTAN sementara yang telah di verifikasi)
f. Kompetensi Lulusan :
g. Lulusan Perguruan Tinggi :
h. Nomor Ijazah :
i. Pendidikan Terakhir :
j. Tahun Lulus :

2. Sarana :
a. Nama Sarana :
b. Alamat Sarana :
c. Nomor Telepon :
d. Kecamatan :
e. Kota / Kabupaten :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Sumpah / Janji Profesi Tenaga Teknis
Kefarmasian yang akan dilaksanakan oleh PD. PAFI JATIM atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Sarjana Farmasi
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota/Bukti Pendaftaran Anggota
(KTAN Sementara) atau KTP.
3. Fotocopy Bukti Transfer

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan
terimakasih.

________________ , _________ 2022

Materai 10.000,-

__________________________________________
Nama lengkap & Gelar