Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Evaluasi Peningkatan Kompetensi

Kepada : Ketua Pengurus Daerah PAFI JATIM melalui

Pengurus Cabang PAFI Nganjuk

Saya yang bertanda tangan dibawahi ini :

1. Pemohon :
a. Nama Pemohon : DESY MUSTIKA, A.Md.
b. Alamat KTP : Kedunglo RT 004 RW 016 Ds. Cengkok Kec. Ngronggot Kab. Nganjuk
c. Alamat Domisili : Kedunglo RT 004 RW 016 Ds. Cengkok Kec. Ngronggot Kab. Nganjuk
d. Nomor Telepon : 0896-0324-6065
e. Nomor KTAN : 3518.29121982.2.042314
(Formulir KTAN sementara yang telah di verifikasi)
f. Kompetensi Lulusan : D-III AKAFARMA
g. Institusi Pendidikan : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
h. Nomor Ijazah : 012/2005
i. Pendidikan Terakhir : D-III AKAFARMA
j. Tahun Lulus : 2005

2. Sarana :
a. Nama Sarana :
b. Alamat Sarana :
c. Nomor Telepon :
d. Kecamatan :
e. Kota / Kabupaten :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Evaluasi Peningkatan Kompetensi Tenaga
Teknis Kefarmasian yang akan dilaksanakan oleh PD. PAFI JATIM atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy STRTTK
5. Phas Foto ukuran 3x4
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan
terimakasih.

Nganjuk , 27 Oktober 2023

Materai 10.000,-

DESY MUSTIKA, A.Md.