Hal: Permohonan Keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Yang terhormat
Dekan
Up. Tim Verifikasi UKT Fakultas Teknik
Universitas
Di

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. NIK :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Alamat :

5. Pekerjaan :

Selaku Orang Tua / Pihak yang membiayai:

1. Nama :
2. NIM :
3. Program Studi :
4. IPK Terakhir :

Melalui surat ini mengajukan permohonan keringanan UKT dikarenakan telah memasuki
semester 9.
Adapun syarat untuk mendukung permohonan ini terdiri dari :
1. Surat Keterangan dari Program Studi Teknik Sipil
2. Surat Keterangan Pernyataan dari Dosen Penasehat Akademik

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan bertanggungjawab penuh atas kebenaran data
yang saya lampirkan serta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti data tersebut tidak benar, atas perkenan permohonan ini saya
ucapkan terimakasih,

Pemohon,

NAMA