FORMULIR I

FORMULIR PERMOHONAN
PENETAPAN DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI

Kepada

Yth. Koordinator Prodi IKM FIKKM Unima

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siron Kogoya

NIM : 19704119

Dosen Penasehat Akademik : dr. Vera Diane Tombokan, S.Ked. M,Kes

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penetapan Dosen Pembimbing Skripsi saya

dengan judul: Analisis Perilaku Merokok Pada Mahasiswa Puncak Jaya Asrama Teling di

Manado

Bersama surat ini saya lampirkan:

1. Kartu Seminar dan Pembimbingan Skrips i
2. FC Slip UKT Berjalan
3. FC SK Ujian Proposal

Hormat Saya,

Siron Kogoya

Buat Surat ke Dekan:

Pembimbing I :

Pembimbing II:

K
oord. IKM
 FORMULIR II

FORMULIR PERMOHONAN
PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL

Kepada

Yth. Koordinator Prodi IKM FIKKM Unima

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Faria Raromo

NIM : 19704140

Dosen Penasehat Akademik : Prof. Dr. A. Paturusi, M.Kes, AIFO

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penetapan SK Ujian Seminar Proposal saya

dengan judul: Faktor-Faktor Penyebab Stunting dan Gizi Kurang Pada Balita di Puskesmas

Talaga Kabupaten Halmahera Barat.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Lembar Persetujuan
Slip UKT Berjalan
Trnaskrip Nilai
Kartu Hijau / Kartu Loyalitas
Butkti SS Pendaftaran Lewat ikm.unima.ac.id

Buat Surat ke Dekan:

Penguji 1: Hormat Saya,

Penguji 2:
Penguji 3:
K
oord. IKM Faria Raromo
 FORMULIR III

FORMULIR PERMOHONAN
PENDAFTARAN UJIAN HASIL/SKRIPSI

Kepada

Yth. Koordinator Prodi IKM FIKKM Unima

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mentari Syalom Bokau

NIM : 18704087

Pembimbing I : dr. A.A.J Telew S.Ked M.Kes AIFO Sp.KKLP

Pembimbing II : Bertom Ch. Pajung SKM MPH

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penetapan SK Ujian Hasil/Skripsi saya dengan

judul: Hubungan Sedentary Behaviour (Perilaku Kurang Gerak) dengan Kejadian Obesitas pada

Peserta Didik di SD GMIM Koka.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Lembar Persetujuan
Slip UKT Berjalan
Trnaskrip Nilai
Kartu Hijau / Kartu Loyalitas
Bukti SS Pendaftaran Lewat ikm.unima.ac.id
SK Seminar Proposal

Buat Surat ke Dekan:

Penguji 1: Hormat Saya,

Penguji 2:
Penguji 3:
K
oord. IKM
 FORMULIR IV

FORMULIR PERMOHONAN
PENDAFTARAN UJIAN GELAR/KOMPREHENSIF

Kepada

Yth. Koordinator Prodi IKM FIKKM Unima

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ruth Jesika Sinaga

NIM : 18704003

Pembimbing I : Jilly Toar S. Kep, M. Kes

Pembimbing II : dr. Vera Tombokan S. Ked, M. Kes

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penetapan SK Ujian Gelar/Komprehensif saya

dengan judul: Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pemanfaatan Prolanis pada Pasien Hipertensi

dan Diabetes Melitus Tipe Dua di Prolanis Maleosan Kota Tomohon

Bersama surat ini saya lampirkan:

Lembar Persetujuan
Slip UKT Berjalan
Bukti Nilai PDPT OK
Kartu Hijau / Kartu Loyalitas
Bukti SS Pendaftaran Lewat ikm.unima.ac.id
SK Ujian Skripsi

Buat Surat ke Dekan:

Penguji 1: Prof. Dr. Theo W. E. Mautang, M. Kes,

Hormat Saya,
AIFO
Penguji 2: Drs. Melky Pangemanan, M. Kes
Penguji 3: Drs. Maxi M. L. Moleong M. Kes, AIFO
Pimpinan Prodi: Jilly Toar S. Kep, M. Kes
Ruth Jesika Sinaga
K
oord. IKM
 FORMULIR V

FORMULIR PERMOHONAN
PENDAFTARAN PENERBITAN SURAT AKTIF KULIAH

Kepada

Yth. Koordinator Prodi IKM FIKKM Unima

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anggita Shania Assa

NIM : 19704057

Semester : VIII

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dikeluarkannya surat aktif kuliah untuk

kelengkapan berkas ______________________________________________________

Bersama surat ini saya lampirkan:

Slip UKT Berjalan

KRS Semester Berjalan
Bukti SS Pendaftaran Lewat ikm.unima.ac.id

Buat Surat ke Dekan:

Hormat Saya,
K
oord. IKM

Anggita S. Assa
 FORMULIR VI

FORMULIR PERMOHONAN
PENDAFTARAN PENERBITAN SURAT IJIN PENELITIAN

Kepada

Yth. Koordinator Prodi IKM FIKKM Unima

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Angelina Novita Gabriela Nonutu

NIM : 19704058

Dosen Pembimbing 1 : dr. Prycilia P. Mamuaja, S.Ked, M.Kes

Dosen Pembimbing II : I. Wayan G. Suarjana ST, M. Erg

Judul Penelitian : Hubungan Perilaku Ibu Dengan Stimulasi Dini

Perkembangan Bayi 0-12 Bulan Di Wilayah Kerja

Puskesmas Kombi

Tempat Penelitian : Puskesmas Kombi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dikeluarkannya surat ijin penelitian.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Slip UKT Berjalan

FC SK Pembimbing
Bukti SS Pendaftaran Lewat ikm.unima.ac.id

Buat Surat ke Dekan:

Hormat Saya,
K
oord. IKM

Angelina N. G. Nonutu
 FORMULIR VII

FORMULIR PERMOHONAN
PENDAFTARAN PENERBITAN SURAT IJIN SURVEY AWAL

Kepada

Yth. Koordinator Prodi IKM FIKKM Unima

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

● Nama : Daniel Manalu

NIM : 19704046

Dosen Pembimbing Akademik : Dr. Agusteivie A.J.Telew, S.Ked, M.Kes, AIFO, Sp.KLLP

Judul Penelitian : HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN

KEPATUHAN PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DALAM MENJALANI TERAPI

HEMODIALISA DI RSUD DR. SAM RATULANGI TONDANO

Tempat Survey : RSUD DR. SAM RATULANGI TONDANO

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dikeluarkannya surat ijin survey awal penelitian.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Lembar Persetujuan Judul Oleh Dosen PA

Bukti SS Pendaftaran Lewat ikm.unima.ac.id

Hormat Saya,

Daniel Manalu
 FORMULIR VIII

FORMULIR PERMOHONAN
REKOM PEMBUKAAN PDPT

Kepada

Yth. Koordinator Prodi IKM FIKKM Unima

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mentari Syalom Bokau

NIM : 18704087

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dikeluarkannya surat rekomendasi pembukaan

PDPT.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Slip UKT Berjalan

FC Trnaskrip
Bukti SS Pendaftaran Lewat ikm.unima.ac.id

Buat Surat ke Dekan:

Hormat Saya,
K
oord. IKM

Mentari Syalom Bokau

 FORMULIR IX

FORMULIR PERMOHONAN
PENERBITAN SURAT KETERANGAN PEMINATAN EPIDEMIOLOGI

Kepada

Yth. Koordinator Prodi IKM FIKKM Unima

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mentari Syalom Bokau

NIM : 18704087
TTL :
Tanggal Lulus :
No Ijazah :
Periode Wisuda :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dikeluarkannya surat keterangan peminatan

Epidemiologi

Bersama surat ini saya lampirkan:

FC Ijazah
Bukti SS Pendaftaran Lewat ikm.unima.ac.id

Buat Surat ke Dekan:

Hormat Saya,
K
oord. IKM

Mentari Syalom Bokau