Hal : Permohonan Keringan Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Yang terhormat
Dekan
Up. Tim Verifikasi UKT Fakultas MIPA
Universitas Lambung Mangkurat
Di Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Muhammad Ripani
2. NIM : J1F113021
3. Program Studi : S-1 Ilmu Komputer
4. IPK Terakhir : 3,56

Melalui surat ini mengajukan permohonan keringanan UKT atas dasar Surat Keputusan Rektor
nomor : 261/UN8/KU/2018 tanggal 13 Februari 2018 tentang pemberian keringanan Uang
Kuliah Tunggal (UKT) dan dikarenakan telah memasuki semester 11 dan hanya mengambil
skripsi.

Demikian permohonan surat ini saya sampaikan dan bertanggungjawab penuh atas kebenaran
data yang saya lampirkan serta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti data tersebut tidak benar, atas perkenan permohonan ini saya ucapkan
terimakasih,

Banjarbaru, 20 Juli 2018

Pemohon,

Muhammad Ripani
 SURAT PERNYATAAN

Hal : Pemberian Keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) Banjarbaru, 20 Juli 2018

Kepada
Yth. Dekan FMIPA ULM
Di –
Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Kartini, S.Kom., M.Kom
NIP : 19870421 201212 2003

Selaku dosen pembimbing akademik dari :

Nama : Muhammad Ripani
NIM : J1F113021
Program Studi : S1- Ilmu Komputer
IPK Terakhir : 3,56
Semester : 11 (Sebelas)

Menindak lanjuti Surat Keputusan Rektor nomor : 261/UN8/KU/2018 tanggal 13 Februari 2018
tentang pemberian keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) maka atas nama mahasiswa
Muhammad Ripani (J1F113021) memohon untuk diberikan keringanan sebagaimana yang
dimaksudkan pada surat keputusan tersebut.
.

Demikian surat pernyataan ini disampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Dosen Pembimbing

Ketua PS Ilmu Komputer

Dodon Turianto Nugrahadi, S.Kom, M.Eng Dwi Kartini, S.Kom., M.Kom

NIP. 19800112 200912 1 002 NIP. 19870421 201212 2003
Hal : Permohonan Keringan Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Yang terhormat
Dekan
Up. Tim Verifikasi UKT Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Lambung Mangkurat
Di Banjarbaru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Askiah Raihani
2. NIK : 6307024407690004
3. Tempat Tanggal Lahir : Murung A, 04-07-1969
4. Alamat : Jln H Arjan RT 001 RW 001 Desa Murung A, Kecamatan
Batu Benawa, Kabuaten Hulu Sungai Tengah, Kalimantan
Selatan
5. Pekerjaan : Wiraswasta/Pedagang

Selaku orang tua / pihak yang membiayai :

1. Nama : Muhammad Ripani
2. NIM : J1F113021
3. Program Studi : Ilmu Komputer
4. IPK Terakhir : 3.56

Melalui surat ini mengajukan permohonan keringanan UKT dikarenakan telah memasuki
semester 11 dan hanya mengambil skripsi. Adapun syarat untuk mendukung permohonan ini
terdiri dari :
1. Surat Keterangan Pernyataan dari Dosen Penasehat Akademik
2. Fotokopi Slip UKT (Terakhir Sebelum Penurunan)
3. Fotokopi KTM
4. Rekap Hasil Studi

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data
yang saya lampirkan serta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti data tersebut tidak benar, atas perkenan permohonan ini saya ucapkan
terimakasih,

Banjarbaru, 20 Juli 2018

Pemohon,

Askiah Raihani