Nomor : /UN39.

8/FIO/KM/ /20 1 Juli 2019

Lampiran :
Hal : Permohonan Dispensasi

Yth. Bapak/Ibu

Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kegiatan KEJUARAAN ATLETIK JATENG OPEN 2019

kami menyampaikan bahwa Mahasiswa/i Fakultas Ilmu Olahraga Universitas Negeri Jakarta akan
mengikuti acara tersebut pada :

Tanggal : 4-7 Juli 2019

Tempat : Stadion Tri Lomba Juang Semarang

Berkenaan dengan hal diatas, kami mohon bagi Mahasiswa/i Fakultas Ilmu Olahraga Universitas
Negeri Jakarta atas nama :

Nama : Nikken Sitara Dewi

No. Registrasi : 1602618010
Program Studi : Pendidikam Kepelatihan Olahraga

Sedang mengikuti mata kuliah pada hari dan waktu yang bersamaan mohon dapat diberikan izin
dispensasi untuk mengikuti kegiatan tersebut diatas.

Demikian surat dispensasi ini disampaikan, atas perhatian dan izinnya diucapkan terima kasih.

Wakil Dekan III

FIO Universitas Negeri Jakarta,

Drs. Mustara Musa, M.Pd.

NIP. 19660707 200112 1 001

Tembusan:
1. Wakil Dekan I FIO UNJ (sebagai laporan)
2. Kasubag Akademik Kemahasiswaan dan Alumni
3. Arsip