Yth,
Dekan Fakultas Teknik
C.q. Pembantu Dekan Bidang Akademik
FT-Unimal
Di-
Tempat
Nama :
Nim :
Tempat Semester /Tanggal Lahir :
Jurusan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya memberikan surat
Keterangan Aktif Kuliah untuk keperluan :
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dari Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Nip. Nim.