Pekanbaru,

Hal : Permohonan Keterangan Aktif Kuliah.

Kepada Yth. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Islam Riau
Di
Pekanbaru

Assalamu'alaikum wr wb.
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir : /
NPM :
Program Studi : S1 - Sipil
Alamat : Jl. No.
RT/RW.
Kel/Desa.
Kec.
Kab/Kota.
Nomor Handphone :
Nama Orangtua/Wali :
Semester :
Tahun Ajaran :

Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan aktif kuliah pada semester ini di Fakultas
Teknik Universitas Islam Riau yang akan dipergunakan untuk:

1.
2.
3.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu diucapkan
terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr Wb

Mengetahui,
Orangtua/Wali Hormat Saya,

0 0

Catatan:
- Isi semua bagian kotak yang berwarna abu-abu.
- Mengisi formulir, wajib diketik dan diprint sendiri.
- Formulir diprint dengan kertas HVS ukuran A4.
- Lampirkan Fotokopi KTM dan Bukti Pembayaran SPP Dasar pada semester ini.
asdasd