{ KOP SURAT HAC}

Nomor : 0000 /A / HRC/ IX/ 2018 Kepada Yth.

Lamp : Lampiran Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cianjur

Hal : Permohonan Penerbitan Izin U.p Kasie Pendidikan Luar Sekolah

Di Tempat

PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP)

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Mohon bantuan Bapak kiranya berkenan memberikan izin penyelenggaraan lembaga kursus dan
pelatihan (LKP) kepada saya seperti tersebut dibawah ini :

Nama LKP :

Alamat LKP :

Telp./HP :
Jenis Pendidikan : Non Formal/ Pelatihan Keahlian Bidang Perhotelan & Kapal Pesiar

Kelurahaan :

Kecamatan : Cianjur

Pemilik :

Pemimpin :

Melengkapi permohonan ini dilampirkan dalam rangkap 2 (dua) sebagai berikut :

1. SURAT PERMOHONAN PENYELENGGARAAN LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN (LKP)

2. FOTOCOPY KTP PEMILIK DAN PEMIMPIN

3. PASPHOTO PEMILIK DAN PEMIMPIN UKURAN 3 X 4 SEBANYAK = 2 LEMBAR

4. FOTOCOPY AKTE NOTARIS LEMBAGA DILEGALISIR

5. SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA DARI LURAH SETEMPAT DILEGALISIR

6. SALINAN KURIKULUM/SILABUS DAN JADWAL PEMBELAJARAN – Terlampir

7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEMILIK,PEMIMPIN, SUMBER BELAJAR

8. FOTOCOPY IJAZAH PEMIMPIN DAN SUMBER BELAJAR YANG RELEVAN DENGAN YANG
AKAN DIBUKA DAN MEMPUNYAI KOMPETENSI YANG DIMILIKI, DIBUKTIKAN DENGAN
SERTIFIKAT/ SURAT KETERANGAN KEAHLIAN
10. DAFTAR SARANA/ PRASARANA PRAKTEK YANG DIMILIKI DAN RELEVAN DENGAN LKP
YANG AKAN DIBUKA - Terlampir

11. BUKTI KEPEMILIKAN/ SEWA TEMPAT

12. DATA KAPASITAS DAYA TAMPING PESERTA DIDIK.

13. RENCANA PEMBIAYAAN UNTUK PENYELENGGARAAN KURSUS DAN PELATIHAN PALING

SEDIKIT UNTUK 1 (SATU) TAHUN

14. STRUKTUR ORGANISASI

15. DENAH LOKASI SEDERHANA – Terlampir

Sehubungan dengan penyelenggaraan Pelatihan saya menyatakan bahwa :

1. Mentaati segala peraturan perundangan-undangan yang berlaku yang akan ditentukan

kemudian

2. Mengirimkan laporan berkala sesuai dengan ketentuan’

3. Mengajukan permohonan baru selambat-lambatanya 30 hari sebelum izin penyelenggaran

berakhir
Demikian surat permohonan ini Saya perbuat dengan sesungguhnya dan atas perhatian serta
bantuan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Cianjur, …September 2018

Pimpinan / Pemohon

aaaaaaaaaaaaaaaaaaa