KOP SEKOLAH

Bandar Lampung, Januari 2019

Kepada Yth,
Lampiran : 2 (dua)berkas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : PermohonanPerubahan Data Penugasan PTK Provinsi Lampung
pada Aplikasi Dapodik Cq. Tim Dapodik
di -
Tempat

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Lampung untuk Perubahan Data Penugasan PTK pada Aplikasi Dapodik, atas
nama:

1. Nama :
2. NIP :
3. NUPTK :
4. NIK :
5. Tempat/Tgl Lahir :
6. Pangkat/Gol. Ruang :
7. Status Kepegawaian :
8. NomorSertifikatPendidik :
9. Jenis PTK :
10. Alamat Sekolah :
- Unit kerja :
- NPSN :
- Alamat :
- Kab/Kota :
- Kecamatan :

Sebagai bahan pertimbangan bersamainisayalampirkansebagai berikut:

1. Surat Pernyataan bermaterai diketahui oleh kedua pihak Kepala Sekolah
2. Fotocopy SK Penugasan/Nota Tugas/Surat Tugas dari Instansi yang berwenang
3. FocopySK Pembagian Tugas/SK BebanMengajar dari kedua sekolah

Demikian surat permohonan ini sayaajukan dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, HormatSaya,
Kepala Sekolah,

Nama Kepala Sekolah Induk Nama PTK

NIP. 123456780