Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada Yth. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Palangka Raya

PALANGKA RAYA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
NIM :
Jurusan : Teknik Informatika
Fakultas : Teknik
Semester :
Tahun Akademik : 2020/2021
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa, dengan
alasan : tidak dapat menyelesaikan kuliah 7 (Tujuh) Tahun atau 14 (Empat Belas) Semester masa
studi.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas. Bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Transkrip Nilai
2. Surat Keterangan Bebas Perpustakaan
3. Surat Keterangan Bebas Pembayaran Biaya SPP (Biro Keuangan)
4. Kartu Mahasiswa Aktif yang masih berlaku
Demikian surat ini dibuat atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Palangka Raya, Agustus 2020

Orang Tua/Wali Hormat Saya,

Materai 6000
 Nama
……………………………….. NIM. DBC ….

Tembusan :
1. Ketua Jurusan Teknik Informatika