Lokasi, .......

Kepada:
Perihal: Pengajuan Perubahan Data Mahasiswa Yth. .............
Cq. Biro Akademik dan
Kemahasiswaan
di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIM :
Nama Ibu Kandung :
Program Studi :
Alamat :
No. Telp :

Bermohon kepada Bapak agar dapat dimasukkan kedalam pengajuan perubahan data
mahasiwa yang terdapat pada PD-Dikti. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya
lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai S1 dan S2 yang dilegalisir

2. Fotocopy KTP
3. Pas Photo 3x4 (2 Lembar)

Demikian pengajuan ini kami buat, besar harapan saya kiranya Bapak dapat
memasukkan data mahasiswa kami sebagai alumni Universitas .... . Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

............................................